导 读

　　慢性非传染性疾病，简称慢病，是老年人的多发病和常见病，慢病科学就医对疾病的早发现、早治疗、早康复具有十分重要意义，也是老年人迫切需要了解内容。本章围绕高血压、糖尿病、肿瘤、精神心理疾病等10余种老年人高发慢病的就医进行指导性讲解。同时，让老年人知道如何通过健康体检、风险因素筛查、功能评估等方法，大致了解自身疾病发展不同阶段，实现慢病自我有效管理，最终落实到行动上，科学合理地就医。

　　第一节 心脑血管疾病

　　老年人在日常生活中要警惕哪些脑卒中早期信号

　　脑卒中早期信号往往不被患者及家属所重视，因而导致病患没有及时送医而延误最佳的治疗时机。因此认知脑卒中早期症状尤为重要。

　　(1)眼睛突然发黑：单眼突然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，医学上称单眼一过性黑矇，是因为脑缺血引起视网膜缺血所致，是卒中的早期信号，有的伴反复发作的眩晕欲吐、视野缩小或复视。

　　(2)说话吐字不清：脑供血不足时，使人体运动功能神经失灵，常见症状之一是突然说话不灵或吐字不清，甚至不会说话，但持续时间短，最长不超过24小时，应引起重视，还有原因不明的口角歪斜或伸舌偏斜都要注意。

　　(3)头晕：老年人反复出现瞬间眩晕，突然自觉头晕目眩，视物旋转，几秒钟后便恢复常态，可能是短暂性脑缺血发作，是卒中早期信号，应及早诊治，防止卒中发生。

　　(4)肢体麻木无力：老年人出现肢体麻木异常感觉，除颈椎病、糖尿病外，如伴有口唇发麻、舌麻、面麻等症状，或有高血压、高血脂、糖尿病或脑动脉硬化等疾病史时，应多加注意，警惕卒中发生，突然发病或单侧肢体乏力，站立不稳，很快缓解后又发作要当心。

　　(5)老年人原因不明跌倒：由于脑血管硬化，引起脑缺血，运动神经失灵，可产生共济失调与平衡障碍，而易发生跌倒。这也是一种卒中早期信号。

　　(6)哈欠不断：如无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续打哈欠。这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧表现，是卒中患者早期信号。

　　(7)精神改变：如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，要高度重视，很可能是缺血性卒中早期信号。精神状态发生变化，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退，均与脑缺血有关，可能是卒中早期信号。

　　上述症状单独或多个出现时，考虑急性脑卒中，需要紧急拨打“120” 或“999”电话，到有条件医院及时就诊。

　　老年人脑卒中恢复期该注意哪些问题

　　脑卒中急性期时，家属及病患注意力均放在抢救生命上，而恢复期则急于求成，期望患者生活自理，甚至重新步入工作，回归社会，往往欲速而不达，因此对于患者后期的心理、肢体、语言康复需要注意如下问题：

　　(1)心理护理：部分患者残留肢体瘫痪、卧床，表现出悲观、失望、精神抑郁等情绪，要多鼓励患者树立战胜疾病信心，身残志不残、身残也要志坚;实事求是地对待自己的疾病和功能，与医护人员、家庭成员积极配合，力争取得良好预后。

　　(2)脑卒中的二级预防：包括合理用药、控制危险因素。严格遵循医生指导用药，不能自行加用其他药物;注意血压、血糖平稳，定期监测血脂，预防心肺合并症;预防脑卒中再发。

　　(3)肢体、语言功能康复：大部分患者恢复期是在家庭度过，这要求家属应解如何做好家庭康复，在康复科医生的指导下完成。

　　(4)康复期护理：保证患者基本生活需要，视具体患者、病情不同，做好特种护理工作：如不能自主进食老人，给予鼻饲饮食，保证足够营养摄入量;导尿管、褥疮护理等。此外需要强调的是部分患者病后由于肢体偏瘫，需要长期卧床，务必保证患者大便通畅。排便用力可再次诱发脑卒中事件，必要时可考虑给予药物通便。

　　每年春秋定期输液会预防脑卒中的观点正确吗

　　很多中老年人认为每年定期输液能够疏通血管，这样就能预防脑卒中。目前还没有科学研究证明这种输液预防是有效的。如没有相关脑卒中症状，单靠短期输一、二种药物是不能起到预防作用的，及时治疗相关疾病(高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等)和改变不良生活方式(吸烟、酗酒等)才是预防脑卒中的有效措施。

　　脑卒中高危人群如何自我评估与如何及时就医

　　由于卒中发生大多没有征兆，突如其来，且病情较重，常伴有肢体活动障碍。即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍有70%以上的卒中者生活不能完全自理，给社会和家庭增加了许多负担。所以避免或延迟脑中风发生关键在于预防。在日常生活中，老年人最重要的是必须长期坚持健康良好的生活方式，即“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”;健康饮食习惯包括低盐低脂饮食、多吃水果蔬菜，忌油腻、辛辣、高热量及过咸等食物;戒酒、戒烟和注意休息、坚持运动;保持良好心态。其次是防治高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病和高凝状态等原发病，坚持合理用药、积极一级预防，定期进行健康体检，发现问题早防早治，及时就医，避免和延迟脑卒中发生。

　　脑卒中的风险评估对象为既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史或为40岁以上、脑卒中风险评估≥3分的高危人群。

　　脑卒中风险初筛评估，如下8项，每项1分(≥3分为高危人群)：

　　(1)高血压病史(≥140/90毫米汞柱)或正在服用降压药物;

　　(2)房颤或心瓣膜病;

　　(3)吸烟;

　　(4)血脂异常;

　　(5)糖尿病;

　　(6) 很少进行体育活动;

　　(7)明显超重或肥胖[体重指数(BMI)≥26 ];

　　(8)有脑卒中家族史。

　　针对脑卒中高危人群，由医师接诊，进行病史采集和体格检查，完善实验室检查，如头、颈血管超声、心电图、超声心动图初筛，如发现血管病变，可进一步行头颈CT血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)等。对高危人群，进行脑卒中危险因素干预，从血压管理、血糖管理、血脂调控、抗血小板聚集、抗凝治疗、中医治疗等方面对脑卒中进行综合防治。

　　不同风险级别的高血压老人如何就诊

　　老年人高血压是指血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140毫米汞柱和(或)舒张压≥90毫米汞柱。若收缩压≥140毫米汞柱，舒张压<90毫米汞柱，则定义为老年单纯收缩期高血压。老年人发现自己血压升高，应及时到社区卫生院进一步检查确诊。社区医师会对初诊患者全面询问病史、体格检查及相关辅助检查(主要包括血脂、血糖、电解质、肌酐、尿酸、尿常规、心电图等)，首先排除继发高血压，找出心血管事件危险因素、高血压对靶器官损害情况及并发疾病，并结合血压水平，对高血压患者进行危险分层。高血压患者的危险分层是根据患者当前的血压水平、心脑血管疾病危险因素、重要脏器损害情况，以及并存的临床疾病四个方面来确定的，分为低危、中危、高危、极高危组，不同危险分层，未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病或由此导致的死亡的概率不同，危险程度越高，概率越高。通过危险分层对高血压患者进一步细分，为个体化治疗提供依据，帮助老年人了解自己病情，更好地配合治疗。危险分层是可以互相转化的，就是说如你已高危或极高危的患者，通过治疗可能降低到中危甚至低危组;反之，今天你是低危组患者，但不好好控制也可发展到高危或者高危，到时候就更难控制，更容易出现心脑血管事件。

　　高血压危险分层是由临床医生根据相关的专业检查来划分。对低危、中危患者，首先要调整生活方式治疗，同时监测1～3个月血压，看血压能否降至正常，再考虑进行药物治疗;对高危、极高危患者，在调整生活方式治疗的同时开始降压药物治疗。根据患者心率、血压水平、靶器官损害情况及并发临床疾病选择适合的降压药，并随病情变化随时调整，需要长期服药。所以有些高血压患者每月让别人代取药是不合适的。对于同时合并多种临床情况病情复杂或新出现严重临床情况、血压波动大且处理困难的、调整降压方案2～3个月后血压达标仍不满意的、服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应的，及时转上级医院治疗。对诊断明确、降压方案确定、血压及伴随临床情况稳定的老年人应回社区继续治疗。

　　社区卫生服务机构全科医师会对首次就诊高血压患者根据血压水平、危险因素及治疗情况进行临床评估后，确定管理级别，进行相应级别随访管理，并对复诊患者面对面健康教育，具体指导患者膳食、运动和生活方式，密切医患关系，提高治疗效果。

　　高危高血压或伴发高血压并发症老人如何就诊

　　高危高血压是高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼糖尿病或靶器官损害，或高血压水平属3级，但无其他心血管疾病的危险因素患者属高危组(即指血压中收缩压≥180毫米汞柱、舒张压≥110毫米汞柱，另外血压虽然未到达180/110毫米汞柱，但兼有三种或以上危险因素，或出现靶器官损害如出现左心室肥厚、动脉粥样硬化、血肌酐轻度升高、微量白蛋白尿等或糖尿病)。如高血压患者同时并存脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病及视网膜病变属极高危组。高危、极高危高血压患者，必须立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行药物治疗。选择药物要结合自身情况，听从医生建议，不能随便听取病友或邻居意见，或自己药店买药。对高危、极高危高血压老人降压速度应缓慢，不易降得过低，一般略高于正常，对合并急性心功能不全患者血压控制稍低一些。降压治疗要长期进行，除随病情变化调整药物外，随天气季节变化，降压药物也要作适当调整。

　　高血压是冠心病独立危险因素，同时又是发生动脉血栓的“触发”因素。多数动脉血栓发生与血压骤升有关。合理选择降压药，严格控制血压，可大幅度降低心脑血管事件发生。多数高血压并发冠心病患者有不同程度血糖、血脂异常，同时要控制好血脂、血糖水平，防治动脉粥样硬化发展。调整不良生活方式，戒烟、限酒、适当运动，经常自测血压，特别是在冠心病高发季节，密切注意早晚血压变化，并定期去医院体检。对合并脑血管病高血压患者，无论任何年龄均应予降压治疗，但对老年尤其高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压治疗从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据耐受情况，调整剂量，尽量将血压控制在安全范围。

　　高血压患者常有代谢综合征表现：胰岛素抵抗、中心性肥胖及血脂异常。这些老年人更容易发展成为糖尿病，与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症重要危险因素。糖尿病合并高血压心血管风险是非糖尿病患者高血压的2倍。对确诊同时患有高血压和糖尿病，控制好血糖，在医师指导下合理选择降压药，每周检查血压1～2次，确保血压达标。视病情需要，定期检查肾功能、尿蛋白、血脂、血糖、眼底等。

　　肾脏是血压调节重要器官，同时又是高血压损害主要靶器官之一，原发高血压可导致肾小动脉硬化，肾功能损害;另一方面在原发或继发性肾实质性疾病中，出现肾性高血压者可达80%～90%，是继发高血压主要原因。随着肾损害加重，高血压出现率、严重性、难治程度也增加。无论何种原因所致肾损害，控制高血压对防治肾脏病变持续进展起十分关键的作用。因此，高血压合并肾功能不全患者定期检查血压，确保血压达标，定期检查肾功能、尿蛋白，就诊时及时告知医生自己肾功能不全，肌酐、尿素水平及尿蛋白情况，合理选择保护肾功能、减少尿蛋白的有效降压药。

　　高血压老人如何自我管理

　　高血压老人除了经常自测血压外，还需定期去医院进行检查，以便早期发现是否存在重要脏器损害，及时调整治疗。对于单纯高血压患者每年进行一次较全面检查包括血脂、血糖、肝肾功能、尿常规、尿蛋白定量、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、胸透、眼底检查。对于同时患有以下一种或几种疾病：糖尿病、高脂血症、肾脏疾病、脑血管疾病等，应在医师指导下定期体检。这些常规检查社区医院可以完成的，就没必要到大医院排队检查，社区医生会对不同危险级别的高血压患者分级管理，指导如何定期体检。如这些检查结果提示可能患有某种疾病，或需要进一步检查而确诊疾病的，到大医院专家会诊或专项检查。

　　高血压老人在家中要学会自我管理，除学会自测血压外，生活方式的调整与药物治疗同等重要。主要包括以下几个方面：

　　(1)减少钠盐的摄入：盐可增加高血压发病风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入十分重要。建议高血压老人摄盐量每日最好低于5克，同时，也要警惕过度限盐导致低钠对老年人的不利影响。

　　(2)调整膳食结构：鼓励摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶等，低脂饮食、控制总热量，少吃多餐，总量不变，注意晚餐时间，晚餐后适当活动一会儿再休息。

　　(3)戒烟：避免吸入二手烟。

　　(4)限制饮酒：不鼓励老年人饮酒，小至中等量饮酒不影响甚至降低血压，每日饮酒量超过30克者，随饮酒量增加血压升高，降压药物疗效降低。

　　(5)科学运动：适当减轻体重，这样有助于改善胰岛素抵抗、改善血脂异常、提高心血管系统的调节能力，有助于降压。老年高血压根据自己的爱好和身体状况选择合适并容易坚持的运动方式，如步行、太极拳、做操等。

　　(6)减轻精神压力：避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡、生活规律。对于高龄老人，过度限盐、限制热量可能导致电解质紊乱、营养不良，过度控制体重导致体力不佳、甚至抵抗力低下，运动方式更是因人而异，应结合自身体质状况及并存疾病等情况合理膳食、运动。

　　冠心病有哪些常见表现

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉发生动脉粥样硬化而引起血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为“冠心病”。但冠心病范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床中常分为稳定性冠心病(隐匿性冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病)和急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死)。

　　典型心绞痛发作部位多位于胸骨中上段后方或左胸前区，可放射到左肩、左臂、上腹部，常呈紧缩感、压迫感、憋闷感、沉重感;有一些患者可表现为不典型症状如疼痛部位位于下颌部、背部、头部、咽部或上腹部，多为烧灼感或窒息感;多呈阵发性发作，持续时间多为数分钟，一般不超过10～15分钟;多与饱餐、劳累、寒冷或情绪激动等有关;休息或舌下含服硝酸甘油一般2～5分钟可缓解，发作时可伴有心率增快和血压升高。根据胸痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征结合必要的辅助检查(心肌酶学检查、心电图、运动平板、超声心动图、冠脉CTA、心肌核素显像、冠脉造影等)可明确诊断及病变的性质特征。

　　专家提示：如出现疼痛剧烈、疼痛持续时间延长、大汗、恶心、面色苍白、恶心、呕吐、低血压及含服硝酸甘油效果差或无效等表现时，请立刻就诊或呼叫“120” 或“999”;医生根据患病老人情况，进一步检查血常规、血凝、心肌酶学及心电图以明确是否存在心肌梗死。

　　冠心病老人为什么每月要复诊

　　老年人常见的误区就是通过住院治疗，症状已被控制，认为自己只要坚持服药或发病时服药就可以了，无需定期复查，其实这是不正确的。首先对于确诊冠心病的老年患者均需要长期给予医疗预防，包括药物治疗、控制可控危险因素、治疗并发症、合理适当康复治疗。目前认为长期有效治疗可预防冠心病事件发生和延缓病变进展，故而必须坚持长期规律的服药;同时老年患者因生理特性，长期服药需要定期检测各项指标;这就需要及时掌握老年患者病情变化情况，及时调整，确保治疗方案有效、安全。通过定期复查，医生才能及时了解患者病情变化和治疗疗效，从而根据患者个体情况进行专业指导，并调整用药种类和药量;如病情加重或复发，或出现药物不良反应，定期复查也有助尽早发现和处理，避免延误病情，导致不良后果。

　　定期复查包括心理健康教育、合理膳食、适当运动康复锻炼、良好生活习惯、药物疗效观察和调整以及实验室检查、心电图、超声心动图、冠脉CT血管造影等必要检查。以上检查需要1～3个月或6～12个月复查一次。因此，冠心病老人每月要复诊。

　　冠心病老人如何在社区就诊

　　对于病情稳定的慢性稳定性冠心病和不稳定性心绞痛长期服药的老年患者可在社区就诊，首先在社区建立慢病管理档案，指导老年患者进行合理膳食、改变不良生活习惯(如戒烟、限酒等)、健康教育、控制体重、合理运动康复以及监督老年患者规律服药、观察药物疗效及毒副作用，控制血压、血糖;如病情发生变化再及时到上一级医疗机构就诊。

　　冠心病支架术后或搭桥术后的老人如何自我管理

　　目前很多患者认为做了支架或搭桥术后，冠心病就被治愈了，不需要或只是用一段时间药物就可以了;实际上这种想法是错误的。支架或搭桥仅解决了冠状动脉狭窄缺血问题，并没有解决冠心病本身问题，更没有预防和阻止冠心病发生的作用。对于有冠心病以及存在冠心病基础疾病患者，控制危险因素及长期规律服药是预防再次发生心血管事件关键，因此做好术后管理非常重要。那么如何进行自我管理呢?老年人要通过冠心病宣传教育，掌握冠心病防治知识，真正实现我管理。

　　(1)合理膳食，控制体重：老年冠心病患者原则上选择低盐、低脂、低热量食物，每日食盐量<5克，多选用植物油，多食用水果、蔬菜等富含维生素及植物蛋白食物以及清淡、易消化食物，避免坚硬、辛辣、刺激性强的食物，避免暴饮暴食、过冷过热，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，保持大便通畅。控制体重，通过合理饮食及适当运动来实现。

　　◎理想体重(千克)=身高(厘米)-105(男性)或理想体重(千克)=身高(厘米)-100(女

　　性)，正常：+10%，超过正常体重10%～20%为超重，20%为肥胖。

　　◎体重指数=实际体重(千克)/身高(米)2，中国成年人体重指数：少于18.5为体重过

　　轻;18.5～24为正常;24～28为超重;超过28为肥胖。

　　(2)建立良好的生活习惯及心理教育：要养成规律作息时间，早睡早起，避免熬夜，戒烟限酒;保持良好心态，避免焦虑、抑郁等心理。

　　(3)适当运动康复：遵循个体化原则，制订适合自己的运动方案(需要老年心血管专科医师协助制订)，常见运动方式包括慢走、健身操、太极拳、游泳等方式。

　　(4)坚持规律长期服药：做完支架手术，需要至少服用双联抗凝药物1年以上、强化降脂药物及其他冠心病药物，需要定期监测这些药物疗效及可能发生的副作用。

　　(5)控制血压、血糖：对于高血压、糖尿病患者需自行在家中自我监测，及时记录。如有异常，及时就诊。

　　(6)定期复查：每月定期到医院复查，6～9个月复查冠脉造影。

　　慢性心功能不全老人如何就诊与自我管理

　　老年人心功能不全(即心力衰竭)的发生与年龄逐渐增大导致心脏舒张功能减低和心脏瓣膜损害以及冠心病、高血压及其他慢性危险因素累积损害相关，从而引起心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。按照发病缓急分为慢性或急性心衰，在疾病发展过程中，慢性心衰可急性加剧，同时急性心衰经治疗后可演变成为慢性心衰，两者相互转化。按心衰受累心腔部位不同，可分为左心衰、右心衰和全心衰。但随病情进展，左心衰最终可引起右心衰和全心衰。按心脏收缩、舒张功能不同，可分为收缩性心衰、舒张性心衰和混合性心衰。

　　慢性心衰主要临床表现有活动时加重呼吸困难、气短、不能平卧、咳痰、白色痰、乏力、腹胀、食欲差、尿少、下肢水肿等。出现心衰症状时及时到医院就医，医生会根据既往病史及心电图、心脏彩超等相关检查作出相应判断，是心脏舒张功能不全，收缩功能不全，还是混合型;是左心衰、右心衰，或全心衰，给予相应的改善心肌结构重塑、减轻心脏负荷药物，长期或间断口服。

　　慢性心功能不全患者应学会自我管理，按时服药，同时生活方式要适当调整：

　　(1)限盐：2～3克/日，明确低钠者，适当放宽，不宜限盐过度。盐代用品慎用，因为富含有钾盐，如与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管经张素Ⅱ受体拮抗剂、补钾药物等合用可导致高钾血症。

　　(2)限水：心衰加重期吃饭、吃药的水量都要控制，改变长期看电视或休息时大量喝茶水习惯。

　　(3)营养和饮食：低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，戒烟，长期心衰伴明显消瘦者，应予营养支持，每餐进食不宜过饱。

　　(4)保持大便通畅。

　　(5)心态和平，避免情绪激动。

　　(6)预防感冒，少去人员密集地方。

　　(7)休息和适度运动：心衰初期(失代偿期)需要卧床休息，但要多做被动运动预防深静脉血栓，临床症状改善后，在不引起心衰症状情况下，适度活动，先在床边小坐，床边活动，随病情好转，逐渐增加活动量。

　　专家提示：慢性心衰患者出院后除按时服药、注意以上情况外，应定期到心内科门诊复诊，医师会随时调整口服药，并根据复查情况给予正确评估，指导患者做心脏康复锻炼。

　　第二节 代谢疾病

　　糖尿病老人如何就医

　　糖尿病是一种代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱综合征，以高血糖为特征，主要表现为多食易饥、口渴多饮、体重下降、乏力等症状。一个人当出现上述症状同时伴有化验指标异常时可诊断为糖尿病。根据我国糖尿病指南，具有糖尿病症状(多饮、多尿和不明原因体重下降)加上①随机血糖(指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间)≥11.1毫摩尔/升或②空腹血糖≥7.0毫摩尔/升;或③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升。在这里，我们要知道空腹血糖是指空腹8小时及以上的静脉血糖。餐后2小时血糖是指从进食第一口饭开始2小时的血糖。如患者没有相应的症状，而化验结果达到上述指标，应当在另外一天重复检查，如果均达到诊断标准，就可以诊断为糖尿病了。

　　正常血糖标准：空腹<6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖<7.8毫摩尔/升，在血糖正常与糖尿病之间血糖状态称为空腹血糖受损或糖耐量受损。这部分人群是糖尿病后备军。对于发现空腹血糖升高，但不符合糖尿病诊断标准的老年患者应进行葡萄糖耐量检查，以明确诊断。

　　目前糖尿病是一种常见慢性疾病，医疗上有非常规范治疗指南，如老人初次发现血糖升高，应首先到社区卫生服务机构进行初诊，社区医生就可给予规范化治疗指导。对于血糖水平较高并有合并症、尤其是合并酮症的患者一定要到三级医院进行进一步诊断和治疗。由于糖尿病并发症较多，涉及身体系统较为广泛，因此糖尿病老年人应定期到有条件的三级或二级医院进行相关并发症检查，以明确有无并发症存在，发现问题及时给予治疗。但长期维持治疗可到社区医疗机构治疗。

　　糖尿病老人血糖控制不达标时应如何就诊

　　糖尿病老人血糖控制目标与年轻人有所不同，这是随着年龄增长，合并症增多，严格的血糖控制并不能减少心血管事件发生，因此需要对老年人制定适合他们自己的血糖控制目标，对于血糖不达标的老人要注意自己的饮食起居，建议定期自我记录，同时对血糖进行规范监测，在就诊前将自己监测记录和饮食记录准备好，到内分泌专科医生处与医生进行沟通，医生会根据血糖、饮食情况给予指导并调整治疗方案，对于一些老人血糖很高，经过门诊医生多次调整仍不能达标的，应当住院进行血糖调整治疗。对于血糖过高老人，或病程较长，口服降糖药物失效老人，需要胰岛素治疗的，也应当住院进行药物调整，避免低血糖意外发生。但有些糖尿病老人自认为对血糖很了解，发现空腹血糖升高，在不进行餐后血糖监测或医生指导下，自己更改治疗方案，这种方法很不正确。因为有些老年人易出现低血糖，但由于对低血糖的感知差，没有低血糖症状，甚至出现生命危险。

　　糖尿病并发心脑血管病、肾病的老人如何就医

　　糖尿病并发心、脑血管疾病患病风险是普通人的2～4倍。高血糖加速动脉粥样硬化，触发心脑血管疾病，约3/4的2型糖尿病患者死于心、脑血管疾病，是2型糖尿病患者第一位死亡原因。其中心血管病变多由劳累或情绪激动诱发，胸部绞痛、紧缩、压迫感，甚至刀割样疼痛，胸闷、憋气、心慌、冷汗、乏力、烦躁、恶心、呕吐，也可有手掌和手指麻刺感。

　　脑血管病包括出血性脑卒中及缺血性脑卒中。出血性脑卒中多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然，可有头痛、言语不清、口齿不利、晕厥等意识障碍。缺血性脑卒中多发生在凌晨，发病初期症状较轻，一侧肢体无力、活动受限，头痛不严重或不明显。糖尿病患者存在自主神经病变时，发生心、脑血管疾病时多不典型或不明显，可出现无痛性心肌梗死。老年人出现上述症状时，应积极及时就医，必要时拨打“120” 或“999”急救电话，携带既往就诊病历本，向医生说明发病时情况及既往病史。医生会根据临床表现，完善心电图、心肌酶、头CT、头颅核磁等检查，控制好血糖，控制高血压(血压控制目标<130/80毫米汞柱)，纠正血脂代谢紊乱，必要时给予抗凝、抗血小板、扩血管改善循环、手术等综合治疗。

　　糖尿病肾病是糖尿病的患者出现了肾脏损害。糖尿病肾病的老人主要表现就是尿里面出现蛋白，肾功能开始下降，最终结局是尿毒症，一旦到了尿毒症就需要肾替代治疗。因此，糖尿病合并肾病老人应该规律就诊，可到社区医院定期复查尿蛋白及肾功能。如疾病进展或未控制，患者可到上级医院进一步就诊。医生会应用药物和限制盐摄入的方法使血压达到目标值<130/80毫米汞柱;血糖控制达到目标值;改善血脂状况，使血脂控制达目标值。糖尿病并发肾病老人应该定期监测尿蛋白及肾功能，每年测定1次蛋白尿状况，每6个月测定一次血清肌酐或尿素。日常生活建议患者避免饮酒及不当用药等，限制蛋白摄入0.8克/(千克·天)，同时需要禁烟。

　　糖尿病并发足病、眼病老人如何就医

　　糖尿病足是糖尿病患者特有的临床表现，是糖尿病严重的血管并发症之一，也是糖尿病患者致残致死的重要原因。多发生于年龄较大、病程长而病情控制不佳的患者。糖尿病足的症状多表现为双脚麻木、发凉、感觉迟钝、易受伤、浅表伤口不易愈合等。发展至一定阶段，糖尿病患者因神经末梢功能下降和血管病变使局部防御能力进一步减弱，往往在不知不觉中导致足部创伤。当老人出现上述症状时应及时就医，医生会给予相应的运动指导及药物干预延缓病情恶化，如控制血压、血脂、血糖很重要。养成良好生活习惯，戒烟限酒。每天监测足部，适当足部护理。鞋袜要柔软。定期检查足部及趾间有无水疱、擦伤及皮肤破损，脚上如果长了鸡眼、老茧，千万不要自己处理，一定要去医院请医生处理，并发感染时控制感染与治疗糖尿病同样重要。其他方面，定期行周围血管及神经电生理检查，药物治疗包括定期给予营养神经、改善肢体循环，必要时手术治疗。

　　糖尿病眼病包括糖尿病视网膜病变、白内障、眼的屈光改变、青光眼、眼部神经病变等。糖尿病眼部并发症很常见，糖尿病并发眼病老人应严格控制血糖，控制血压。很多老人怕麻烦，不愿意去眼科长期随访。但糖尿病眼病患者需长期随访，因为病变不是静止的而是进行性的。糖尿病视网膜病变早期，症状常不典型。单眼患病时常不易察觉出来，因此糖尿病确断后应在眼科医生处进行定期随诊，合并视网膜病变者应半年到一年内随访一次。目前无法从根本上防止糖尿病眼部病变的发生和发展，但临床实践证明一些具有改善血液循环、防止血小板聚集作用的苭物对糖尿病眼部病变有一定作用。此外，患者应养成良好生活习惯和规律，戒烟，饮食清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪食品，适当锻炼。

　　糖尿病患者为什么要监测体重

　　目前国际上多用体重指数(BMI)来评估患者体重是否合理，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。体重指数计算方法：BMI=体重(千克)/身高(米)2。中国成年人体重指数：少于18.5为体重过轻;18.5～24为正常;24～28为超重;超过28为肥胖。对一些肌肉发达的患者单用BMI指标判断肥胖则不够准确，需要加测腰围。男性腰围≥85厘米，女性≥80厘米为中心性肥胖或腹性肥胖。如体重指数正常，但腰围超标，也属肥胖。肥胖，尤其是中心性肥胖是2型糖尿病独立的高危因素;肥胖，靶组织细胞胰岛素受体减少、亲和力下降，导致胰岛素敏感性下降;肥胖，肝糖输出增多、糖异生增加、游离脂肪酸水平升高，会导致胰岛素抵抗，脂肪细胞要消耗比正常高出5倍以上的胰岛素，出现糖耐量减低、高胰岛素血症和代谢紊乱;肥胖也是糖尿病微血管病变、大血管病变、高血压和肝胆疾病高危因素。因此，糖尿病患者应定期监测体重、体重指数和腰围，以减少慢性并发症的发生，根据医生的建议调整胰岛素用量，做到合理使用。

　　糖尿病及其并发症患者如何进行自我管理

　　糖尿病是一种终生性疾病，其控制好坏与糖尿病患者生存质量及寿命长短密切相关。糖尿病患者刚发现糖尿病时，应到正规医院、正规糖尿病专科就诊，做糖尿病相关并发症的评估。糖尿病专科医生能帮助患者了解糖尿病相关知识、给予生活指导、应用降糖药物、防止糖尿病并发症和危重情况发生。糖尿病老人也应学会自我管理，主要包括以下几方面：

　　(1)心理调适：患者常因为自己患有糖尿病而抑郁、焦虑，不能积极地应对疾病，导致糖尿病控制更差，生活质量明显下降。所以糖尿病患者自我管理首先就是心理状态管理，要认识到糖尿病可以控制，糖尿病并发症可以预防，已发生的并发症可以治疗或控制。

　　(2)生活管理：包括饮食、工作时间和强度、运动锻炼、休息时间的计划和实施，还包括旅游、驾车、聚会、娱乐、性生活等情况的自我管理，相关知识可到医院专科咨询医生。

　　(3)药物管理：包括服药时间、服药时注意事项、药物保存、胰岛素注射方法、胰岛素注射部位、胰岛素注射时注意事项、胰岛素保存等内容。

　　(4)自我监测：这是糖尿病患者自我管理重要内容。内容包括血糖、血压、脉搏、体重及腰臀围情况，应至少每周测一次。自我监测有利于及时调整治疗，达到长期良好控制糖尿病的目的。

　　(5)特殊情况下的自我管理：糖尿病患者在正常有规律的生活中容易获得良好控制，但在发生外伤、感染、情绪波动、妊娠、发生其他疾病等情况下常难以良好控制糖尿病，患者应了解以上情况对糖尿病的影响，及时就医，根据医生建议进行相应的自我管理。

　　专家提示：要求糖尿病患者在生活中用科学方法管理自己，把血糖、血压、血脂、体重等代谢指标控制到良好水平，防止糖尿病并发症发生;已有并发症患者，应控制并发症进展，促进痊愈，已保证良好的生活质量。

　　什么是糖尿病的“三级预防”

　　我国是糖尿病高发大国，糖尿病作为冠心病的等危重症(指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态)，其并发症的发生给社会和家庭带来沉重的经济负担，严重影响患者生活质量。“三级预防”能有效地防范糖尿病的发生，延缓糖尿病并发症进展。“三级预防”包括：

　　一级预防是预防糖尿病发生：①学习糖尿病相关知识，认识糖尿病相关症状，如尿多、口渴、爱喝水、容易饥饿、体重减轻，了解糖尿病危险因素，如肥胖、糖尿病家族史、巨大儿生产史、特殊药物服用史等;②保持健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒;③定期体检，一旦发现血糖异常，及早就诊。

　　二级预防是预防糖尿病并发症：对所有糖尿病患者尽可能早地进行并发症筛查，以便早期发现和处理，如进行眼底检查、尿微量白蛋白检测等，注意双足皮肤温度、皮肤色泽、有否破溃、霉菌感染等;同意注意与高血糖相互影响的血液生化检查：血脂(胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇和高密度胆固醇)、尿酸、电解质。

　　三级预防是减少糖尿病的致残率和死亡率：严格控制好血糖和血压可降低糖尿病患者的致残率和死亡率。通过积极有效治疗，慢性并发症的早期是可能终止或逆转的。

　　血脂异常老年人该如何就诊

　　血脂异常为老年人常见病，通常指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯升高，广泛地讲也包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常早期发现和治疗对预防心脑血管疾病尤为重要。一般通过抽取空腹静脉血进行检测，基本检测项目为胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，上述任何一项超过诊断标准，均可诊为血脂异常，首次发现血脂异常需在2～4周内予以复查。

　　由于血脂异常与饮食和生活方式关系密切，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，对这一治疗方式我们又叫治疗性生活方式改变，比如：减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减轻体重、增加有规律的体力活动、戒烟、限制饮酒、禁烈性酒等。如经过12～18周治疗性生活方式改变，血脂仍未正常，则需要咨询医师根据血脂异常类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。临床上供选用的调脂药物可分为8类：①他汀类;②贝特类;③烟酸类;④树脂类;⑤胆固醇吸收抑制剂;⑥依折麦布;⑦普罗布考;⑧n-3脂肪酸制剂。他汀类适用于高胆固醇血症，或以胆固醇升高为主的混合性血脂异常;贝特类、烟酸类和n-3脂肪酸制剂，适用于高甘油三血症，或以甘油三酯升高为主的混合性血脂异常;其余调脂药物可在上述主要调脂药单用不理想时联合使用。降脂药物治疗需要个体化，医生会依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血肌酸激酶，同时注意询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，如出现上述异常需及时就诊，停药或更改调脂方案。通过积极的综合防治，该病预后良好。

　　老人发现血脂异常该如何自我管理

　　首先，改变不良的生活方式。生活起居要有适合自己的规律，戒烟戒酒，避免暴饮暴食，保持心情舒畅，消除过度紧张情绪。其次，日常饮食结构调整。基本原则：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构为最合理。再次，老年人适度增加体力劳动和体育锻炼，这样不仅可减轻体重和调节体内血脂异常(降低血清总胆固醇和甘油三酯，提升高密度脂蛋白)，而且可降低血压和减少患糖尿病风险。

　　另外，饮食结构调整和体育活动坚持3个月后，异常血脂仍不能有效降低时，或已患血管性疾病者，或已施行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术后患者，应采用调节血脂的药物治疗。血脂调节药物主要作用是：阻止脂质或胆酸从肠道吸收，并促进排泄或抑制体内脂质合成，增强脂质代谢。此外，发现血脂异常老人，一定要做到定期监测或体检，一般需要在饮食、运动、自我管理后1～3个月内进行动态观察。

　　高尿酸血症和痛风老年患者该如何就诊

　　血中尿酸水平持续升高(男性和绝经后女性血尿酸>420微摩尔/升，绝经前女性>350微摩尔/升)为高尿酸血症，是人体内嘌呤代谢障碍和(或)尿酸排泄障碍引起代谢性疾病，90%以上为男性。单纯的血尿酸增高，一般无明显表现，多是在体检时才发现。不少高尿酸血症患者可持续终生不发生症状，称为无症状性高尿酸血症。当发现无症状的高尿酸血症时，首先要控制饮食，少吃嘌呤含量多的食物，如海鲜类、动物内脏等;其次，没有必要马上到三级综合医院就诊，因为一般社区医院里的医生都会根据疾病的诊治指南作出正确的诊断和治疗，患病老人可带着体检结果到社区医院的内科就诊。无症状高尿酸血症的治疗目的是将血尿酸降至正常范围。

　　并非所有的高尿酸血症都引起痛风。当尿酸盐析出结晶并在关节、肾脏等处沉积才称为痛风。痛风发病时有时有诱因，如进食海鲜、动物内脏、肉类、啤酒、豆类、蘑菇或某些药物(如阿司匹林等)，但很多是找不到诱因的。痛风按照病程和症状可分为急性期、间歇期、慢性期。在上述诱因影响下，急骤发病，关节出现明显红肿、灼热、剧痛难忍，常于午夜、凌晨惊醒，疼痛于24～48小时达到高峰，这就是急性期，必须绝对卧床，抬高患病肢体，避免负重，并立刻到医院内分泌科或骨科门诊就诊。治疗目的是缓解关节症状;间歇期为反复急性发作间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微关节症状，此期治疗目的是维持血尿酸正常水平，因此不仅要控制饮食，还要定期到内分泌科，调整维持降尿酸药物，定期监测血尿酸;慢性期为持续高血尿酸没有满意的控制，尿酸盐在关节和肾脏内沉积增多形成痛风石，炎症反复发作，最终关节发生僵硬、畸形、活动受限，肾功能不全。此期仍以降低血尿酸水平为主要目的，同时要到骨科和肾脏内科对慢性关节炎、痛风石及可能并发的肾脏病变进行治疗，必要时需要手术治疗。

　　高尿酸血症和痛风老人该如何自我管理

　　高尿酸血症和痛风是一种终身性疾病，通过患者自我管理可达到一定治疗目的：满意控制血尿酸水平，预防并发症发生。高尿酸血症和痛风老人应该从以下几方面进行自我管理：

　　(1)饮食管理：①少吃或不吃高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、啤酒、肉类，使血尿酸生产减少。在痛风急性期，要严格控制嘌呤摄入;无症状高尿酸血症、痛风的间歇期和慢性期可适当放宽限制。食物中嘌呤含量规律：内脏﹥肉、鱼﹥干豆、坚果﹥叶菜﹥谷类﹥淀粉类、水果。鸡蛋与牛奶所含的嘌呤量较低，是痛风患者最适宜摄入的蛋白质。②多吃蔬菜和水果。因为碱性水果和蔬菜可促进尿酸排出。③低盐，每日食盐量6克，最多不超过10克。

　　(2)生活方式管理：①维持理想的体重，肥胖和超重的要减轻体重。②大量饮水，每日尿量应达到2000毫升以上，促进尿酸排出，防止在关节和肾脏形成痛风石。③禁烟，限酒，尤其是啤酒。

　　(3)定期医院复诊，监测血尿酸：如有痛风性关节炎、肾脏病变，还需要定期进行关节X线、肾功能检查。

　　什么是骨质疏松症

　　骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，是一种退化性疾病，多发生于老年人和绝经后女性。按病因可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症和老年骨质疏松症。绝经后骨质疏松症多发生于妇女绝经后5～10年内;老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松。存在以下因素的人容易发生骨质疏松：体重轻，吸烟、多度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、摄入钙量少、光照少、性功能低下等。骨质疏松症会出现以下症状：骨痛、身高缩短、驼背、脊柱畸形、易发生骨折。

　　骨质疏松老人该如何自我管理

　　骨质疏松患者发生骨折风险极大，一旦发生骨折，生活质量就会显著下降，甚至致残或致死;但骨质疏松症及其所引起骨折是可以预防的，患骨质疏松老人通过以下方面的自我管理可明显降低骨折风险：

　　(1)饮食及服用钙剂的管理：人到中年，尤其是妇女绝经后，骨量丢失加速，故绝经后妇女及老人应坚持长期预防性补钙，预防骨质疏松。绝经后妇女和老人每日钙摄入推荐量为1000毫克/日。据调查，我国老年人平均每日从饮食中摄入钙量约为400毫克，所以每日还需要另外补充钙量为500～600毫克。由于人体不能存储过量钙，一次补充大量钙不能被身体吸收，所以应坚持补钙，且每日分次补钙。口服钙剂后应多饮水。老年人胃酸分泌不足，空腹服用碳酸钙时钙吸收不良，但随餐补充时，钙吸收较好。口服钙剂时，应定期监测血钙，防止出现高钙血症和结石。

　　(2)生活方式管理：禁烟、限酒，保证足够的日光照射。每日光照30分钟以上，严重骨质疏松的患者要每日日照2小时以上，便能够获得足够量的维生素D。

　　(3)运动管理：随着社会现代化，人们日常运动量越来越少，因运动量不足而导致的骨质疏松症有上升趋势，尤其老年人表现得尤为突出。运动可在一定程度上使骨量增加或阻止骨量丢失，但必须长期持续运动。高龄骨质疏松症老人，要注意运动训练的科学性.否则不仅不能改善骨的强度，反而会由于方法不当导致腰椎压缩性骨折。

　　(4)定期体检及生活防范：除膳食补钙、健康的生活方式和合理运动外，同时应积极至医院定期体检，治疗与骨质疏松有关疾病，如骨痛、骨折。对老年骨质疏松症患者，除了药物治疗外，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠簸等生活防范措施。

　　甲状腺疾病有什么表现，该如何就医

　　甲状腺疾病是内分泌科的常见病。甲状腺疾病表现多种多样，常表现为颈部增粗或有肿块以及甲状腺功能异常。当你出现怕热、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢进、消瘦、大便次数增多时，应该想到是否有甲状腺功能亢进的可能;当你发现有怕冷、颜面浮肿、体重增加、皮肤干燥、食欲减退、反复发作的胸闷憋气等症状时，应该注意有无甲状腺功能减退可能;当你感觉颈部疼痛并有发热，尤其可在甲状腺部位摸到肿块并有压痛时，应想到有无急性或亚急性甲状腺炎的可能。遇到以上这些情况，应及时到医院内分泌科就诊，一般情况下，医生通过甲状腺触诊就可以告诉你甲状腺是否肿大，是否有肿物，还需要进一步做些检查，如抽血化验检查甲状腺功能和超声波检查，必要时还需做甲状腺的放射性核素，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查，才能确定甲状腺疾病的性质，这样可以得到及时的诊断和合理的治疗。

　　第三节 呼吸系统疾病

　　慢性支气管炎、肺气肿老人应如何就诊

　　老年人慢性支气管炎主要以咳嗽、咳痰为主要症状，伴有或不伴有喘息。每年发作3个月、连续2年以上、排除其他心肺疾病者。秋冬季发作明显，常见原因有感染、环境污染、过敏体质、免疫功能低下等。肺气肿主要表现为呼吸困难、喘憋，胸廓呈桶状胸。支气管炎、肺气肿是肺部疾病不同的发展阶段.老年人如出现以上症状，应积极就医，医生会针对临床症状及病史作出诊断并给予止咳、祛痰、平喘治疗，当有咳嗽、咳黄痰、发烧等症状时，提示肺部感染存在，还要服用抗感染药。

　　慢性支气管炎、肺气肿是老年人常见疾病，当出现上述症状时，可到就近的社区医院就诊，社区医生会给予对症治疗，并且病情会很快好转，并没有必要直接到三级医院就诊。同时在日常生活中要注意不要吸烟，远离污染的环境，加强锻炼，提倡冷水洗脸，提高身体抵抗力，并可通过练习气功和呼吸体操等方式提高呼吸道抵抗外来侵袭的能力。运用中医中药扶正固本辅助治疗也有较好效果。

　　慢阻肺的老人应如何在社区和综合医院就诊

　　慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。发病原因最常见的有吸烟、支气管哮喘、环境污染、职业因素、有机燃料以及个体差异等因素有关。主要症状为咳嗽、咳痰、喘憋和呼吸困难，COPD严重危害患者的身体健康和生命安全。当患者具有以上病史，出现咳嗽咳痰、呼吸困难等症状时，应及时就诊。

　　当患者出现上述症状时，不要紧张，也没有必要马上到三级综合医院就诊，因为现在慢性阻塞性肺病的防治指南已广泛普及，各级医生基本掌握COPD防治知识和药物治疗原则，医生都会根据指南对患者作出正确诊断和治疗。患者可到社区医院首先就诊，详细说明症状和以往工作情况、吸烟情况等，做一个肺功能检查就可明确诊断是否患有慢性阻塞性肺病以及疾病严重程度。当然，进行胸部CT检查也十分必要，这有助于了解肺部病变情况，如是否有肺气肿、肺大疱、肺纤维化、是否合并感染等，制订针对性治疗方案。当然，当患者出现严重肺部感染，呼吸苦难，血气分析检查提示出现呼吸衰竭，经过社区医生治疗病情未见好转者，应积极到三级医院治疗。

　　老年人如何自我评价慢阻肺病情的严重程度

　　根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)，患有慢性阻塞性肺疾病老年人可采用以下两个表格自我评估病情严重程度：一是改良版英国医学研究会呼吸问卷(mMRC)对呼吸困难严重程度进行评估(表3 表4).MMRC 0～1级为低风险，MMRC2级及以上为高风险;二是采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷(表4)进行评估。CAT<10低风险，CAT≥10高风险。

　　老年人可根据以下两个表格内容进行自我评定，了解自己病情，当自我评定病情较重时，应及时就医，向医生寻求解决办法。

　　慢阻肺老人用药时应注意哪些

　　慢阻肺患者要明白，一旦患上慢阻肺，受损肺功能将很难恢复到正常水平。所以，慢阻肺患者在病情严重时需用药治疗;而在病情控制、症状稳定后亦应用药维持。

　　根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)，慢阻肺常用药物包括：支气管扩张剂(包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类药物)、糖皮质激素、祛痰药、抗生素、抗氧化剂等。由于老年人各脏器功能减退，更易出现药物副作用及肝肾等功能损害，故老年人在用药期间要了解自己所用药物的治疗作用及副反应，与其他药物是否有叠加作用或拮抗作用，定期检查肝肾功能、血糖、电解质、血常规等。在慢阻肺稳定期也要坚持长期用药，不能认为仅在严重时才需要药物治疗。因在疾病稳定期长期规律地用药治疗，可以减少急性加重的发生频率，降低严重程度，延缓肺功能下降的速率，进而控制疾病的进展。

　　近年来，慢阻肺治疗提倡吸入疗法，虽然大部分慢阻肺患者认为口服药物比吸入药物服用更方便，效果更好，实则不然，大部分用来治疗慢阻肺药物都是通过吸入方式给药，吸入的药物可直接到达气道和肺组织，发挥作用，药物用量较小。而口服或注射药物，虽然会对气道和肺部产生治疗作用，但会影响气道和肺脏以外其他器官(如心脏、肝脏等)以及神经系统。所以，相对吸入药物来说，口服药物长期服用的不良反应更为多见。

　　慢阻肺老人如何通过自我管理预防频繁发作

　　慢阻肺老年人通过自我管理，可有效地预防其频繁发作。自我管理主要包括：老年人通过熟练掌握慢阻肺稳定期常用药物作用及使用方法，并坚持长期使用;严格戒烟、加强营养、积极康复训练;了解慢阻肺发病机制及基本知识;了解赴医院就诊的时机。通过上述方法可控制和预防慢阻肺频繁发作。

　　(1)长期家庭氧疗：可提高慢性呼吸衰竭患者生存率。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸氧，流量1.0～2.0升/分，每日吸氧持续时间>15小时。

　　(2)通气支持：无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是有明显高碳酸血症的患者有很好的治疗作用

　　(3)戒烟：吸烟是许多疾病的患病危险因素，烟草几乎可以损害人体的所有器官，吸烟量越大、烟龄越长和开始吸烟的年龄越早，吸烟相关疾病和死亡的风险越大，对肺组织的损伤就越大。

　　(4)开窗通风：每日2次，每次15～20分钟，并调节室温22～25℃，湿度50%～60%。

　　(5)培养良好饮食习惯：保持合理均衡的营养膳食：老年人饮食要以高蛋白、高营养、低碳水化合物为主。多吃些鱼虾之类的高蛋白食品和新鲜的绿叶蔬菜，增强免疫力。

　　(6)保证充足摄水量：一般2000毫升/日，以降低分泌物特别是痰液的黏稠度。

　　(7)保持呼吸道通畅：加强咳嗽和排痰训练。

　　(8)加强体育锻炼和呼吸康复锻炼：提高机体免疫力和抵抗力，改善肺功能和运动耐力，提高生活质量。如家庭康复训练;或中国传统的太极拳。

　　慢阻肺老人如何进行康复治疗

　　老年人康复训练主要目的是增强机体抵抗力，改善肺功能，有效地减轻呼吸困难症状，提高运动能力，改善患者的健康状态和自我感觉。康复治疗可以减少急性加重的次数，缩短住院时间和次数。具体方法如下：

　　(1)健康教育宣传：简单了解呼吸系统的基本生理知识，接受由专门的专业医务人员进行有关呼吸康复训练健康教育。具体内容包括介绍C0PD的常见临床症状和急性发作诱因及预防;戒烟、控烟及坚持氧疗目的;吸烟、大气污染对C0PD的危害;休息、营养支持;情绪调控;呼吸康复训练;评价指标及意义;心理社会支持等方面。

　　(2)运动训练：根据老年人的心肺功能采取不同训练方式。分为上肢运动训练和下肢运动训练。①上肢训练：哑铃训练、上肢阻力自行车训练、飞镖训练、投篮训练、弹力绳训练。②下肢训练：步行训练或采用功率自行车或平板运动训练。③呼吸肌训练：进行专门的呼吸肌康复训练。

　　(3)呼吸方式训练：①腹式呼吸;②缩唇呼吸，③复合呼吸训练。

　　◎腹式呼吸：其主要是靠腹肌和膈肌的收缩而进行的呼吸，可有效提高呼吸功能。

　　腹式呼吸注意事项：第一，呼吸要深长而缓慢;第二，用鼻吸气用口呼气;第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气(鼓起肚子)3～5秒，屏息1秒，然后慢呼气(回缩肚子)3～5秒，屏息1秒;第四，每次5～15分钟。做30分钟最好;第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。每天练习1～2次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，练到微热微汗即可。腹部尽量做到鼓起缩回50～100次。呼吸过程中如有口津溢出，可徐徐下咽。

　　◎缩唇呼吸：缩唇呼气训练是呼吸操的一个组成部分，其要领是采用“吹笛状”呼气法，即将嘴唇缩成吹笛状，使气体通过所缩窄的口型徐徐吹出。每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼出。该法可随时进行。吸气5秒，呼气10秒，吸气与呼气的时间之比为1:2。每天练习3～4次，每次10分。2～3个月为一个疗程。(见图9)

　　图9

　　(4)体位排痰：有效的排痰以使气道内的分泌物排出，清洁呼吸道，减少肺部感染。常用方法：①叩击法;②振动法;③辅助呼吸法;④催咳法。咳嗽是排痰作用的主要反射，咳嗽促进终末小支气管分泌的黏液向主气管移动，最终将痰液咳出。咳嗽反射的机制(见图10)

　　图10

　　排痰法适应证：①分泌物多，每天25毫升以上;②急性呼吸功能不全，有分泌物过多的表现(异常呼吸音、血气异常、胸部X线证实);③肺不张;④肺脓疡;⑤支气管扩张症、囊性肺纤维化。

　　排痰法禁忌证：①COPD急性加重;②临床分泌物不多的肺炎;③胸水、脓胸。

　　体位排痰姿势：(见图11，针对不同部位的排痰)

　　图11

　　(5)呼吸体操、胸廓活动度训练：主要通过有节律的呼吸运动，配合肢体的联合活动，可以有效地锻炼呼吸功能，提高患者耐缺氧能力和活动能力。

　　(6)氧疗和无创呼吸机辅助通气：对合并呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病老年人，氧疗和无创呼吸机辅助通气可明显改善患者缺氧和二氧化碳潴留状态，改善临床症状及缩短住院时间，减少急性发作次数，提高生活质量。

　　第四节 泌尿系统疾病

　　肾功能不全老人什么情况下需要透析治疗

　　一般认为当内科保守治疗无法维持时，应采用透析治疗。透析指征：一般认为如患者尿毒症症状明显，血浆肌酐值达到707微摩尔/升(8毫克/分升)以上，尿素氮达到30毫摩尔/升(80毫克/分升)以上和(或)肌酐<10毫升/分时，应采用透析疗法。如有难以控制的高血压，或高度水肿、无尿伴心衰，或并发肺水肿、脑水肿患者;合并心包炎、消化道出血、出现中枢神经系统症状(恍惚嗜睡、昏迷、抽搐等)的患者以及伴有严重代谢性酸中毒(pH<7.2)患者，可行急诊血液透析。对于并发周围神经病变糖尿病、结缔组织病患者，血红细胞压积<0.15的患者及儿童或高龄患者可进行早期透析。需指出，透析适应证不是绝对的，应根据身体条件、经济条件、残余肾功能来确定透析时机。对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理，不仅可达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症，还可改善透析效果(体重、心胸比率、血压、血生化、贫血)，从而增强患者适应日常生活和社会活动能力。

　　(1)血透老年人要控制体重，限制饮食：尿量减少的透析患者控制两次透析之间体重的增长，增长不应超过体重的5%，最好小于3.5%。比如说，体重60公斤的透析患者，两次透析之间体重增加不应超过3公斤，最好不超过2.1公斤。要严格控制钠摄入，吃多了盐而排不出去会导致患者觉得口渴，不知不觉中增加饮水量，过多饮水又会使体重增加过多。

　　(2)防止高磷血症、高钾血症：透析患者自身清除磷功能大大减弱，基本上要依靠透析进行清除，因此要控制高磷饮食摄入，很多食物中磷含量都很高，比如牛奶、蛋黄、油条等。注意保持大便通畅。水果和蔬菜含钾量高。应适量控制，建议患者吃蔬菜前，先用开水煮一煮，蔬菜中一部分钾离子就被留在了水里，一定程度上降低了钾含量。

　　(3)保护生命通道，谨慎用药：透析患者量力而行做一些运动有助于健康，但做造瘘手术的胳膊要重点保护，不能提拎重物，禁忌输液、抽血，避免测血压。睡眠时避免内瘘手臂受压，不穿过紧衣服，养成检查内瘘通畅的习惯。透析患者常规用药，需遵医嘱规律使用，如患了其他病，对于治疗药物的选择，一定要在医生的指导下服用。

　　哪些早期异常信号提示老年人需要警惕肾脏疾病

　　(1)水肿：肾病患者水肿特点是晨起眼睑或颜面水肿，午后减轻，劳累后加重，休息后也可缓解，水肿严重时也可出现在身体低垂部位，如双足踝内侧、双下肢、腰骶部等。

　　(2)高血压：血压高会头痛，头晕，耳鸣等，有些老年患者由于长期血压较高，对高血压症状耐受，可没有不适感，所以要经常测量血压十分必要。

　　(3)尿量过多或过少：正常人每日尿量1000～2500毫升，平均1500毫升左右，无论尿量增多还是减少，都可能是肾脏疾病表现。特别老年人夜尿增多，往往是肾脏病后期表现。

　　(4)乏力：运动或一般劳动后感到特别乏力，休息后没有以前恢复得快，应考虑肾脏病的可能。

　　(5)腰背部不适：肾脏急性病变或梗阻性病变时可能会出现腰背部不适等症状。

　　(6)血尿：血尿是泌尿系统常见原因，可分为镜下血尿和肉眼血尿，若尿检发生有血尿，需进一步检查以排除肾脏疾病。

　　(7)贫血：当患者出现不明原因的贫血，一定要做肾功能检查。

　　(8)恶心呕吐：患者出现不明原因的恶心呕吐，特别是治疗效果不佳，要注意是不是患了肾脏病。

　　(9)皮肤瘙痒：尿毒症是因毒素经皮肤排泄，毒素所致的周围神经病变，患者会出现皮肤瘙痒，尤其是有肾脏病病史的患者一定要引起重视。

　　老年人常见肾病疾病都有哪些，该如何就诊

　　(1)急性肾衰竭：70岁以上老年人急性肾衰的发病率是正常人的3.5倍，当老人出现频繁呕吐、腹泻、过度使用利尿剂、失血、药物、感染等均可导致急性肾衰竭，应早期到正规医院肾科就诊，检查血、尿常规、肾功能及生化指标，必要时做肾活检病理检查。

　　(2)肾血管功能障碍：动脉粥样硬化性肾血管疾病是引起高血压的重要原因之一，多普勒超声检查可作为判断肾动脉狭窄程度及血流速度的无创性检查，其特异性及敏感性均较高;核磁也是常用的无创检查;血管造影是诊断动脉粥样硬化性肾血管疾病的金标准。

　　(3)急性肾小球肾炎：老年患者急性肾小球肾炎多由急进性肾炎引起，及时诊断需做血、尿常规、肾功能、免疫学及补体系统检查等，必要时肾活检检查。

　　(4)肾病综合征：大量蛋白尿的老年患者应早期诊断肾脏疾病并进行干预，老年肾病综合征患者必须进行仔细的病史采集查体和全面检查以明确是否有潜在的恶性肿瘤。

　　(5)慢性肾衰竭：长期糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、肾缺血性疾病以及梗阻性肾病都可导致老年患者慢性肾衰，表现为充血性心衰、消化道出血、高血压、谵妄甚至昏迷等，医生会鉴别确诊治疗。

　　(6)尿路感染：老年人膀胱功能和防御机制减退，卫生习惯改变、活动能力下降、绝经妇女雌激素水平下降等均使尿路感染发病率增高。20%～30%老年人有无症状性菌尿，多数患者无需干预处理。

　　(7)肾囊肿：70岁以上老年人中超过20%患有肾囊肿，通常这些囊肿都是单纯性的、无症状，通常无需治疗;有时也可合并腰痛、血尿、继发感染等，应及时就诊，给予对症治疗;复杂性肾囊肿往往需要肾穿活检和外科手术探查。

　　老人常见的前列腺疾病有哪些，该如何就诊

　　良性前列腺增生是老年男性最常见疾病，其主要症状表现为尿频、尿等待、排尿费力、尿线变细、尿痛、尿急、排尿不净、尿后滴沥，甚至尿血、尿失禁等。老年男性的排尿异常症状大多是前列腺增生引起的，即便是有前列腺组织的炎症，也是以前列腺增生为基础的继发性感染。在就诊时，应该选择正规医院的泌尿外科，采用标本兼治的措施才能得到长期有效治疗。

　　在我国，近年来前列腺癌的发病率呈现上升趋势，居男性泌尿生殖系肿瘤第二位，居男性恶性肿瘤第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，高峰年龄为75～79岁，50岁以下男性很少见。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但遗传因素是已被公认的最重要因素之一。前列腺指诊和前列腺特异性抗原(PSA)检查对前列腺癌早期诊断和分期都有重要价值，因此，建议50岁以上男性在就诊时接受医生建议，每年例行前列腺指诊和前列腺特异性抗原检查。

　　前列腺增生患者如何自我管理

　　前列腺增生症是一种慢性老年疾病，并具有年龄相关的进展性特点，除非手术治疗，否则，治疗将伴随终生，在观察等待、药物治疗和手术治疗后，遵医嘱定期随访十分重要。

　　观察等待不是被动单纯等待，也需要定期的访。药物治疗的在症状没有加剧状况下，随访计划可是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容包括：国际前列腺症状评分(I-PSS)，尿流率检查和残余尿测定，每年一次前列腺超声检查、直肠指诊、血清PSA测定。在接受外科治疗后，应该在手术后1个月、3个月、1年时随访，评价治疗效果。术后随访内容：国际前列腺症状评分(I-PSS)，尿流率检查和残余尿测定，尿液细菌培养等。

　　在各个治疗阶段日常生活中，还应注意饮食起居的保健管理：

　　喝：多饮水，每天饮水除正常饮食外，不应少于1000毫升，保证每天尿量不少于2000毫升。尿量增加，可减少感染和膀胱结石的发生。

　　吃：清淡低脂饮食，多食含纤维素的绿色蔬菜;烈酒及辛辣食物使前列腺充血，增加排尿阻力，应注意避免。坐：避免久坐，避免骑自行车，减少对前列腺的压迫。

　　行：适当锻炼，避免劳累。对前列腺局部来说，每日慢跑或快走20～30分钟运动可促进前列腺组织的血液循环和淋巴循环，对前列腺有保健作用。

　　衣：注意气候变化，及时增减衣服，避免着凉诱发尿潴留。

　　尿便习惯：避免憋尿，有了尿意及时排尿，使膀胱过度充盈，超过膀胱收缩能力时，加重逼尿肌损害，导致排尿无力。保持大便通畅，秘结的粪块直接对前列腺体压迫，引起排尿不利。

　　性生活：适量性生活。过度性生活，使前列腺充血引起症状加重。

　　如何早期发现前列腺癌

　　早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁、便频或大便困难、下肢浮肿等。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。

　　直肠指检联合血清前列腺特异性抗原(PSA)检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数患者是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。

　　专家提示：只有早期诊断，前列腺癌才能有根治性切除的机会，因此，早期诊断对前列腺癌的治疗尤为重要，建议50岁以上有下尿路症状的男性每年例行前列腺指诊和前列腺特异性抗原检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。

　　第五节 骨关节疾病

　　老年骨关节病常见表现有哪些

　　“我的膝盖为什么老是咔嚓咔嚓响?”“为什么我的膝盖蹲下去起来就费劲呢?”“为什么我爬楼时膝盖会痛，但走平地却不痛呢?”这样的问题我们在门诊经常会遇见，其实，这种患者得了一种最常见的老年病，叫老年骨关节病，医学上称叫骨性关节炎，是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。本病在60岁以上人群的患病率为50%，而在75岁以上人群则高达80%。本病好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。其常见表现：

　　(1)关节局部疼痛及压痛：是本病最常见的表现，负重关节及双手最易受累。随病情的进展从轻中度间断性隐痛变成持续性疼痛，且疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　(2)关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀或伴关节积液。后期可出现关节变形，在关节部位触及骨赘。

　　(3)晨僵：患者可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感，活动后可缓解。本病的晨僵时间一般为数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

　　(4)关节摩擦音(感)：多见于膝关节。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音(感)。

　　(5)关节活动受限：由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，逐渐出现活动受限，但这个过程发生缓慢。还可因关节内的软骨碎片出现活动时的“绞锁”现象。

　　由于老年骨关节病是老年人最常见的疾病，危害性及致残性均很低，且一般采取保守治疗可取得不错效果，所以一旦得了老年骨关节病，建议就诊先在社区医院或二级医院，进行常规X线等放射性检查和一些风湿三项、血沉、血常规等化验检查，明确诊断后首先进行锻炼、物理治疗或药物治疗等保守治疗，必要时再考虑去三级甲等医院进行手术治疗。

　　老年人患骨关节病时应做哪些检查

　　老年人患骨关节病通常根据患者的主诉及查体就可作出初步诊断，但有时仍然需要一些相关的辅助检查以进一步明确，避免误诊。

　　(1)相关化验：对于关节肿胀明显，伴有发热及多关节疼痛的患者应查血常规、抗“O”、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白及尿酸等化验指标，以排除风湿、痛风、类风湿性关节炎和感染性关节炎，骨性关节炎患者一般这些指标均为阴性，但血常规在伴有急性滑膜炎的患者可表现为轻度的异常。

　　(2)影像学检查：①X线片：是老年骨关节病患者的基础检查项目，也是首选检查方法。它可大体记录病变关节的异常，反映关节损伤程度及病变进展范围，其典型表现为关节周围骨赘形成、不对称性关节间隙变窄、软骨下骨质硬化或囊性变、关节内游离体、关节畸形或半脱位。②CT：CT检查属横断面的扫描成像，它的密度分辨率高，善于辨别有密度差的组织，对软组织、骨与关节都能清楚显示，对普通X线片不易清晰显示部位的骨性关节炎如脊椎小关节、椎管、骶髂关节部位病变的诊断具有较高的价值。③磁共振检查(即核磁，MRI)：可做横断、矢状、冠状和任意切面的成像，对骨、关节软骨、半月板、韧带、滑膜及关节积液均可清晰显示，软组织分辨力极强，可早期发现软骨、半月板等关节结构的病变，有利于早期诊断，但价格昂贵，不作为常规检查手段。

　　(3)关节液检查：对关节肿胀明显的患者，必要时我们可抽取关节液进行化验检查，从关节液中可发现关节积血、微生物和尿酸盐结晶等，对创伤性关节炎、感染性关节炎和痛风性关节炎具有确诊价值，特别是对一些单关节炎难以诊断时。

　　老年骨关节病能否治愈

　　老年骨关节病是老年退行性骨关节疾患，它是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。我们知道，衰老是不可逆的，一旦发生关节软骨的变性、破坏及骨质增生，就很难逆转，因此，目前还没有完全治愈老年骨关节病的方法。本病治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展、保护关节功能、提高生活质量。

　　虽然老年骨关节病不可以治愈，但是我们仍然要重视它的早期治疗及预防保健。延误治疗是该病致残的主要原因，通过早期干预及治疗，我们可以延缓整个病程发展，控制疾病症状，远离病痛折磨。老年骨关节病的治疗我们应因人而异，根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，制定系统的治疗计划，正确选择不同阶梯治疗方法。预防老年骨关节病，可以通过改变不良生活方式如不坐矮凳、避免下蹲、不长时间负重及站立等，减少一些不适当的活动如爬楼、登山等，使用拐杖或助步器，减轻体重，针对性锻炼如游泳、平地散步、无负重关节活动锻炼等得以实现。

　　老年人得了骨关节病，什么情况下需要手术治疗

　　如果骨关节病老年患者经过上面所讲的各种保守治疗，效果仍不理想，症状严重且影响日常生活，就应该考虑手术治疗。手术目的在于减轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性。骨关节病目前主要的手术治疗方法有两种：关节镜清理术及关节置换术。这两种方法完全不同，应根据个人情况选择：

　　(1)关节镜清理术：属微创手术，因手术创伤小、痛苦小，恢复快，对关节功能的影响也不大，越来越受到广大患者的欢迎。尤其适用于年龄相对轻、关节内有游离体、骨赘明显而关节软骨面尚较为完整，经保守治疗效果欠佳或因药物不良反应等而无法坚持药物治疗的患者。对于半月板损伤症状、较重滑膜炎患者也可以使用。关节镜手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是，关节清理术只是一种姑息性手术而非根治性手术，手术有其局限性，选择时要加以考虑。

　　(2)人工关节置换术：已成为全世界公认的治疗晚期骨关节病变的有效方法。对于后期疼痛症状明显且关节出现严重畸形和功能障碍患者，可考虑行人工关节置换手术。关节置换并没有像听起来那么可怕。事实上，人工关节只是将破坏了的一层薄关节面去掉，换上一层由特殊的耐磨材料制成的关节面，这样就能够避免骨面直接摩擦撞击，从而消除症状，纠正畸形，恢复关节的活动度。近20年来，人工关节置换术治疗骨关节炎取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。目前人工关节技术，特别是髋关节和膝关节置换术，已被认为是非常肯定的治疗方法。与其他治疗效果相比，人工关节置换术虽然一次性花销大，但长远效果理想。据报道人工髋关节20年成功率达到80%以上，人工膝关节15年成功率超过90%。人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生经验、医院整体条件、患者术前身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接关系。

　　骨关节病老人关节置换手术前要做哪些准备

　　人工关节置换术是目前治疗晚期骨关节病的最终解决方案，国内外报道90%的患者在接受人工关节置换术后都能得到满意的疗效。然而，对一个老年患者而言，人工关节置换术对人体全身状况要求较高，做好充分术前准备是取得人工关节置换术良好疗效的前提和基础。

　　(1)自身心理及家庭准备：在美国，60岁以上老年人行膝关节置换手术的比例超过了40%，而在我国，人们对膝关节置换手术的接受程度近年来虽有明显提高，但与西方发达国家相比还普遍较低，这与患者及家属对关节置换术认识不够有关。因此在术前让患者做好正确的心理准备及与患者家属充分沟通配合非常必要。首先，老年患者应在心理上消除对人工关节置换的恐惧，人工关节置换在我国已开展近20年，技术已相当成熟，经过手术治疗绝大多数患者可取得满意效果，疼痛能够显著减轻，功能明显改善，日常活动能够自理，生活质量明显提高，一些患者甚至能从事打羽毛球、野外散步等低强度体育运动。其次，要认识到人工关节并不能与正常人自然关节相媲美，多数患者仍存在完全下蹲困难等问题，不能使关节像年轻时那样做大于130度的极度屈曲，不适合进行包括跑步或奔跑、跳跃运动等剧烈的有氧运动。且它有一定的使用寿命，超过90%的患者能够使用15～20年，所以老年患者在享受人工关节所带来的益处时，仍要求不要过度使用，应尽可能爱护自己的关节。术前家庭准备与患者心理准备相辅相成，家庭准备包括人员照顾、时间安排、如何合理选择假体、手术费用准备、居家活动安排及康复计划等。

　　(2)入院后身体准备：入院后需进行一系列常规身体检查，如血尿常规、生化、心电图、胸片、彩超、凝血、肺功能等，特殊检查包括下肢全长X线片、骨密度等，根据检查情况及既往病史，积极调整内科情况，纠正贫血及低蛋白，血糖控制在7.2～10毫摩尔/升，收缩压控制在150毫米汞柱以下，停用抗凝血药物(如阿司匹林)6天以上，有过“心梗”和做过心脏支架等患者，一定要等到稳定6个月以后才能手术。保持皮肤清洁，没有感染。根据手术需要贮备自体血或异体血。按医嘱禁食水。学习肌肉舒缩锻炼及关节活动锻炼。

　　正确合理的术前准备是确保获得满意手术疗效的保障，经过患者、家属及关节外科医生的共同努力，一定能最大限度地获得手术成功!

　　老年骨关节病除手术治疗外还有哪些治疗方法

　　老年骨关节病的治疗虽没有特效药，但可起到控制症状、延缓病程的作用，其治疗原则是非药物治疗和药物治疗相结合，必要时手术治疗。除手术治疗外还有以下治疗方法：

　　(1)非药物治疗：包括患者健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等。膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱，因此加强股四头肌肌力的训练和有氧训练对骨关节炎患者十分有益。患者避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、爬山等不良姿势，通过建立合理的生活方式来保护受累关节。

　　(2)药物治疗：如非药物治疗无效，可根据情况选择药物治疗。包括局部药物治疗如膏药、非甾体抗炎药的乳胶剂、贴剂等;全身镇痛药物如非甾体类药物(芬必得、扶他林等)，但这类药有一定副作用，建议在医师指导下短期使用;软骨保护剂如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，这类药可在一定程度上延缓病程、改善患者症状。

　　(3)关节腔注射：常用的有透明质酸钠和糖皮质激素，透明质酸钠为关节腔滑液的主要成分，在关节起到润滑作用，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，缓解疼痛，增加关节活动度。糖皮质激素能有效减轻疼痛症状，但仅在关节肿痛严重时短期使用，滥用或长期使用可出现软骨损害、感染等不良后果。

　　(4)物理治疗及中医药治疗：物理治疗包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。急性期物理治疗的主要目的是止痛和消肿，慢性期物理治疗的目的是增强局部血液循环和改善关节功能。中药通过补肾壮骨、利湿消肿等也可起到改善症状的目的。

　　第六节 肿瘤疾病

　　老年人最容易患哪些恶性肿瘤

　　自然衰老是我们人类的自然规律，但衰老还会为我们带来很多疾病的痛苦和困扰。特别是老年人恶性肿瘤发病率和死亡率也在逐年增高，而肿瘤发生可能与多种因素相关：①发生恶性肿瘤前存在较长潜伏期。致癌因素作用于人体后，并不是马上就会发病，往往要经过15～30年的“致癌潜伏期”，如在20～30岁经常接触致癌物，可能会在40～50岁以后才发病，这样患癌的年龄就显得大了。②随着人自然衰老，机体免疫功能也逐渐减弱，也有利于恶性肿瘤的发生和发展。③年龄越大，接触致癌因素机会也越多，而致癌因素对机体带来的影响也就会越大，如吸烟年限越长，吸烟者患癌症概率就越高。④老年人患病率较高的肺癌、胃癌、前列腺癌、大肠癌、肝癌、食管癌、子宫颈癌等，可能源于老年人本身早已存在的各种慢性炎症、慢性气管炎、胃炎和溃疡病、前列腺炎、肠炎、肝炎、子宫颈炎症等。在造血系统恶性肿瘤中，老年人的白血病发病率比较高，慢性白血病以慢性淋巴细胞白血病、急性白血病和急性单核细胞白血病最为常见。还有恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生性疾病包括骨髓纤维化(MDS)、真红细胞增生症、原发性血小板增多症也是老年人较为常见的恶性肿瘤。

　　肿瘤标记物异常升高有什么意义

　　一般来说，血液中肿瘤标志物对肿瘤患者只能作为诊断的参考依据或辅助手段。虽然患者血液中肿瘤标记物升高，可提示有肿瘤存在可能，但肿瘤标记物阴性者也不能完全排除肿瘤。如人们在体检时发现肿瘤标志物升高，不要过于恐慌，还需通过进一步检查来确定诊断。在临床上医生常会遇到一些人拿着化验单来咨询：“我肿瘤标志物高，是不是得了癌症?”，“我上次查了肿瘤标志物高，这一次怎么又正常了呢?”。肿瘤标志物是机体对肿瘤细胞反应产生(或)升高的可预示肿瘤存在的一类物质，通过血液、体液、肿瘤组织或细胞可以检测到。但肿瘤标志物升高，不一定就是得了癌症，因为有很多因素均可导致升高。如甲胎蛋白(AFP)这个指标，除原发性肝癌外，孕妇、活动性肝炎和生殖系统肿瘤都可能导致升高。有时由于各种原因也导致假阳性。

　　有些恶性肿瘤标志物升高早于临床症状，因而应引起警惕，但并不是每个癌症患者肿瘤标志物都会增高。如有些已确诊的晚期卵巢癌患者肿瘤标志物CA125一直正常。所以，如有其他临床诊疗手段证实可能有恶性肿瘤存在时，不要因为标志物不高，就心存侥幸，一定要及时就医，进一步检查排除。有几类肿瘤标志物敏感度比较高，如原发肝癌患者中70%～90%有AFP升高，前列腺癌患者前列腺特异抗原(PSA)总的阳性率约为70%，这有助于这两种肿瘤的早期发现。当发现肿瘤标志物升高后，我们该怎么办?对于单项标志物轻度升高者，不用过于恐慌，但需定期复查。如复查后数值一直维持在参考值上限的临界水平，则意义不大。但有以下几类情况要特别重视，需要进行认真排查：一是单次检查升高特别明显，数倍于正常值的上限;二是反复检查，数值动态持续升高;三是有家族性遗传史，在肿瘤筛查时肿瘤标志物增高。此外，还应注意不同医院使用不同方法、不同试剂检测同一项标志物时，结果可能出现差异。所以长期随访监测肿瘤标志物尽可能选择同一家医院，以便医生更准确地作出判断。

　　恶性肿瘤早期危险信号是什么

　　恶性肿瘤治疗效果欠佳，一个很重要的原因就是不能早期发现，当患者出现明显症状时，往往已是疾病中晚期。如能早期发现，恶性肿瘤治愈率会有很大提高。资料报道，早期发现癌症，治愈率可达65%。可见恶性肿瘤的早诊早治非常重要。肿瘤的危险信号都有哪些呢?当老年人出现下列症状时，就要提高警惕了：

　　(1)身体皮肤或皮下出现肿块，并呈进行性增长;皮肤上出现久治不愈溃疡;皮肤上

　　黑痣突然长大、隆起、溃疡;

　　(2)原因不明的贫血、乏力、消瘦与低热;

　　(3)治疗无效的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血;

　　(4)进行性的吞咽困难，进食后有哽咽感;

　　(5)唇、舌、外阴部出现经久不愈的白斑、溃疡或肿块;

　　(6)无明显原因的鼻涕带血，声音嘶哑;

　　(7)无痛性淋巴结肿大(如颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟等);

　　(8)上腹部疼痛、食欲减退、黑便、恶心、呕吐;原有胃病症状加重，疼痛规律改变，服药后症状不缓解;

　　(9)无痛性血尿;

　　(10)大便习惯和性状改变，腹泻、便秘持久不愈，大便变细、黏液便、脓血便等;

　　(11)女性阴道不规则流血或分泌恶臭液体;

　　(12)乳房短期内生长迅速肿块，局部皮肤呈“橘皮样”外观，乳头有血性分泌物。

　　一旦出现上述症状要及时就医，完善必要辅助检查，只要做到早发现、早诊断、早治疗，恶性肿瘤可获得较好治疗效果。

　　老年人怀疑患有肿瘤时如何就医

　　当老年人因身体不适，经医生初步检查怀疑患有肿瘤时，应该尽早去综合医院的肿瘤科或肿瘤专科医院做进一步检查。我们提醒前来就诊的老人及家属在就诊时需要注意一些事情，这样可大幅度提高诊断和治疗质量，同时也可避免一些不必要错误和麻烦。初次就诊患者请带好以前的诊断和治疗相关各种资料，老年人及家属要向主诊医生详细说明发病前做什么、有哪些表现，以及既往所患疾病，服药情况及控制现状，提供这些线索便于医生能尽早明确疾病诊断。医生要根据患病老人情况做体格检查，依据不同病情，可能还需让患者做进一步检查：①CT(计算机断层扫描)、增强核磁等检查费用虽然较高，PET-CT(正电子发射断层显像/X线计算机体层成像)检查也比较贵，但十分重要。这些检查大致可初步确定肿瘤的性质、深度、大小、位置、范围等。②超声波检查浅表部位器官，主要包括浅表淋巴结、甲状腺和甲状旁腺、乳腺、皮下组织的病变等;胸腔、腹腔、盆腔等超声波检查，可以了解相关脏器的情况。③骨扫描：骨扫描是一种全身性骨骼的核医学影像检查，骨扫描可早期发现骨转移性肿瘤。④对于高度怀疑恶性肿瘤患者，可在超声波和CT引导下行肿瘤穿刺活检，或做相关内镜检查取组织活检，以确定肿瘤的性质。⑤血液相关检查：包括血常规、血生化、血肿瘤标物检查等，用以辅助诊断。了解这些知识，患病老人可以更早更及时地得到医疗救治。

　　患恶性肿瘤老年人为什么需要多学科综合治疗

　　一个看似普通的门诊室里，聚集了肿瘤内科、外科、放射科、病理科、放疗科、营养科、药学、内镜中心的专家，围绕着争议点进行病例讨论，这就是多学科综合治疗(简称MDT)。根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、临床分期和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划地、合理地应用各种治疗手段。

　　如今，在大医院分科越来越细，看胃病的医生就不看肝胆了，同样看肝胆的医生对胃病也不在行。随着医学发展、患者身体状况及疾病不断变化，人们逐渐发现，这种分科模式有时并不那么尽如人意。对于肿瘤来说，这种关乎整个身体的全身性疾病，并不是简单的“头疼医头、脚疼医脚”。

　　例如：在某诊室里，各科专家“会诊”来自辽宁的一位老年人。今年1月，60多岁的刘女士，在老家查出胃癌。当即她便决定前往北京治疗。原本一心想着动手术，却因为肿瘤过大未能进行。在不知所措时，医生推荐她去多学科综合治疗门诊。当时她并不明白多学科综合治疗是什么意思，但一次门诊能聚齐不同专科的专家一起讨论，总好过一个个科室来回跑。她前后看过三次多学科综合治疗门诊，根据专家们制订的更符合她病情的综合治疗方案，刘女士的病情从不能做手术到有手术指征，并最终得到了最好治疗。“每次门诊都有很多专家在，我可提出自己疑问，一次能搞清很多问题。医生讨论后会告诉我应去哪个科室，做哪项检查。有两种方案时，会告诉我利弊，让我自己判断。”对刘女士而言，多学科综合治疗很方便、治疗效果也是最好的，而这种方便也正是多学科综合治疗所追求的。

　　老年恶性肿瘤患者在放、化疗期间应注意哪些问题

　　老年肿瘤患者在行化疗及放疗时，化疗药物或放射线在对肿瘤细胞杀伤的同时，也会对身体的其他组织、器官引起损伤。因此，肿瘤患者在进行放、化疗时要积极地做好相应的配合，以降低化疗药物及放疗治疗的毒副作用。治疗期间需要注意的问题：

　　(1)预防感染及定期复查血常规：放化疗可引起不同程度的血细胞减少，当白细胞减少时，身体抵抗力下降，此时，患者应避免去人多的地方并严格控制探视人数，以免增加细菌或病毒感染机会。患者在放化疗期间应做到生活有规律、劳逸结合，并保证充足睡眠。血小板减少、凝血功能下降时，容易引起出血，应避免撞伤、使用软毛刷刷牙、避免进食粗糙食物、皮肤有出血点时应及时告诉医生。

　　(2)患者及家属要了解所用化疗药物常见不良反应：除常见消化道不良反应外，很多化疗药物在静脉注射时若漏在血管外可引起局部红肿，严重者出现糜烂、坏死、患者疼痛难忍。因此，家属及患者需密切观察穿刺部位，发现局部肿胀、漏液等现象，应及时告知医护人员进行处理。

　　(3)增加食欲与防治呕吐：在饮食上要常变化食谱、少量多餐、吃一些清淡爽口的生拌凉菜。在饮食中可加入一些生姜，可减轻恶心感。也可用药膳开胃健脾，如山楂、肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等。

　　(4)需要有足够营养补充：在饮食调理上要注意补充足够优质蛋白，如低脂肪的鸡、鱼、奶或豆类食品，以缓解患者因化疗所引起乏力、贫血等症状。有些患者放疗期还伴有嗅觉和味觉改变，如口发苦、吃糖不甜等，所以在食物调配上，注意色、香、味，餐前适当控制疼痛，饭前散步助消化等。同时应禁烟酒，避免辣、煎、炸等刺激性食物和过硬食物，鼓励患者多饮汤水，加速体内毒素排泄。

　　(5)注意保护黏膜、皮肤：患者在化疗时若出现皮肤损害应加强对皮肤的保养，如出现皮炎或色素沉着时，不要搔抓或乱涂药膏。如出现脱发时，则应加强对头皮的保护，防止暴晒。由于放射线的刺激，放疗时会出现一定程度的放射性黏膜及皮肤反应。对于皮肤瘙痒的患者应用手轻拍瘙痒部位，或外涂冰片滑石粉即可，勿用手抓挠，否则会导致皮肤溃破、感染、长期不愈合。干性皮炎可局部外涂药膏，以保护放疗部位皮肤。对局部渗出性皮肤反应，要保持干燥或在破损区涂抹具有收敛作用药物。大面积皮损时，要停止放疗并对症处理，合并感染时需抗感染治疗。食管黏膜照射后出现局部疼痛、吞咽困难等症状，应给予细软易消化饮食。对严重咽下困难，进食后呕吐者，应按医嘱及时补液。在腹腔、盆腔照射前应排空小便，减少膀胱反应，要注意脏器损伤后出现不良反应，如黏膜溃疡、出血甚至坏死，并及时处理。

　　肿瘤患者如何自我管理

　　自我管理(self-management)也可称之为自我帮助(self help)、自我监测(self monitoring)等。英国癌症经验协作组织将“自我管理”定义为癌症(或生命限制性疾病)患者选择主动采用使其生活质量最优化的方法。自我管理也可是应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。它是个体通过在药物使用、角色转换和情绪调整上的积极参与以更好的治愈自身疾病，从而帮助自己尽快恢复健康的过程。自我管理的中心思想是自我控制，自我管理是个体健康生活重要组成部分，当肿瘤患者经过手术切除、化学治疗、放射治疗或其他治疗，病情达到完全缓解或部分缓解后，在进行自我管理促进康复方面要注意以下问题：

　　(1)疾病的医学管理：要学会监测自己病情：及时向医生报告病情，正确服用药物，坚持定期复查。肿瘤治疗后1～2年每3个月复查一次，2～5年每6个月复查一次，5年以后每年复查一次。如是部分缓解，则应在医生密切观察下作必要中西医综合治疗，以争取长期缓解。

　　(2)日常生活管理：患者要将自己作为正常人一样，适当承担一些工作、家务等。改变不良生活习惯，如戒烟、戒酒;要多到自然环境中去锻炼或活动;不要到人多或空气污浊的公共场所去，预防和避免呼吸道感染;少吃刺激性、油炸、熏烤、腌制及高脂肪的食物，多吃富含维生素类食物，如蔬菜、水果和坚果等。

　　(3)不良情绪的管理：要学会调节因疾病造成的不确定性所致的愤怒、忧虑、苦恼和抑郁等情绪变化，保持愉快的心情，多与亲人及朋友交流，必要时寻求专业医护人员帮助。

　　第七节 精神心理疾病

　　老年人精神心理障碍有什么特点

　　与青年人不同，老年人由于年龄的原因，各系统功能逐渐衰弱，产生的精神心理障碍有很大差异，其主要特点表现为：

　　(1)老年人的精神心理障碍往往是多种因素共同作用的结果。例如老年抑郁，其病因包括遗传、脑功能减退、性格特点、社会家庭环境、躯体疾病及药物治疗等许多方面。

　　(2)老年人许多精神心理症状，都带有老年期脑功能衰老退化特点。老年期最容易发生、最具特征性的症状是记忆减退和听觉、视觉减退。在此基础上出现如被窃妄想及听幻觉、视幻觉等。随着精神症状加重，老年人异常行为(如孤僻、退缩、抗拒家人的照顾和治疗)又会影响对脑衰弱及躯体疾病的治疗。

　　(3)老年精神疾病往往合并心脑血管疾病、糖尿病、肾脏病、骨关节疾病等。他们的精神心理症状也受躯体疾病的影响而变得不稳定、也不典型，甚至被掩盖。老年人的精神症状与躯体功能密切相关，二者的关系比青年人更为密切。例如发热、腹泻、手术后，可继而出现精神症状;在患有某种精神疾病时，与之相关的躯体症状也会随之而来。

　　(4)环境因素对老人精神疾病的病程影响很大。环境的突然改变可造成病情恶化，但也可起到积极的治疗作用。例如某老人因腔隙性脑梗死住院时在一个狭小的单间病房，光线昏暗且嘈杂，患者夜不能眠，紧张不安，3天后夜间出现意识不清，兴奋喊叫，被诊断为谵妄发作。被调到一个空间大，光线好且非常安静、舒适的病房后病情逐渐稳定，康复治疗后很快出院。

　　(5)可有两种以上的精神障碍同时存在，或者出现由一种精神障碍向另一种过渡的现象。例如老年性痴呆初期的患者，可合并反应性抑郁情绪。另外，可看到，原有抑郁症状的患者，症状控制后出现记忆、智力及人格改变，最后变更诊断为老年痴呆。此时就要求医生及时作出治疗方案的调整。

　　精神心理障碍有哪些早期表现，是否需要就医

　　精神心理障碍一般早期有如下表现：

　　(1)情绪不稳定：唠叨、易怒，情绪波动较长时间才能平复;有时会有情感脆弱表现，如一些非常微小的刺激就会哭泣、落泪;情绪变化多且较以前更加难以控制，焦虑情绪，无故发脾气。

　　(2)敏感多疑：经常在意他人言行，对周围的人或事保持警觉，言语中经常表露自己委屈、不如意，并将这些归结为他人的原因。

　　(3)注意力不集中：自诉“脑子乱”，说话或做事情均不能专注于此，且易受周围环境影响，因而感觉记忆差。

　　(4)记忆减退：近记忆减退是老年人常见的症状，尤其是对近期发生的事记忆最差，总是丢三落四，刚做过的事或刚说过的话很快就忘记，有的老人生活中依靠记事本。

　　(5)性格改变：家人发现患者较以前变化大，一向注重仪表的人变得不修边幅、关心体贴的人变得冷漠无情、严谨的人变得讲话随意、宽厚的人变得偏激、大方的人变得自私，甚至对以前崇尚的社会道德不屑一顾。

　　如发现上述症状存在较长时间并有加重趋势，且老人对此有强烈不安和内心痛苦，或相反，没有丝毫的自知力，但却严重影响到自己或他人的日常生活，这时就应意识到这可能是某种精神心理疾病，需要非常专业的医生给予相应的诊断和治疗。

　　专家提示：精神心理障碍如不及时就医可能出现严重后果，如重度焦虑、抑郁，造成强烈心理痛苦感，并会产生自杀观念及行为;受精神症状支配老人也许会突然出现冲动、攻击或外走等行为;而近记忆减退可能是老年痴呆早期表现，如不及时就医，记忆、智力障碍会进行性恶化，最终会发展为痴呆，日常生活都需要专人照顾。

　　老年人如何知道自己患了精神心理障碍

　　如您在任何时间感觉到自己的内心痛苦，且无法摆脱，需要他人帮助时，无论它是由什么原因引起的，那么您就需要想一想，自己是否正处于心理或精神异常状态!

　　如您对自己精神心理状态非常关注，下面是老年人出现心理问题时的一些感受，请您自我检测：

　　(1)我感觉连续几天心里闷闷不乐，总是高兴不起来;或以前喜欢的事现在也没有兴

　　趣做了;或总是感觉疲乏无力、不爱动，话也不想多说一句。

　　(2)我有时无缘无故地感觉紧张害怕，即使有人在身边也感到孤单;或总是感觉心神不宁，预感有不好的事就要发生;或有时控制不住地发脾气。

　　(3)我有时会有种奇怪感觉，如觉得所有人都不可信任，他们都在算计我，有时觉得别人的一举一动和说的话都与我有关;即使在家里也总有种不安全感。

　　(4)我觉得脑子较前迟钝了，刚做过的事或刚说过的话很快就忘记了;出门总是搞不清方向，甚至于找不到回家的路了。

　　(5)我的家人总是说我脾气变了，邻居也说我变成另外一个人了，甚至不愿与我一起聊天或玩儿了。

　　上述条目中如有一条符合您的情况，说明您可能已出现精神心理问题，需要请专业的医生进行诊治。

　　精神心理障碍的老年人就医时为什么应由监护人陪同

　　老年人由于年龄原因，对就医过程中问题的理解和判断可能有一定困难，这时就需要家人陪同，当然这时家人作为监护人有义务对老年人治疗提供相关帮助。监护人陪同还可给老年患者一个非常可靠的心理支持，减少老年人的孤独、无助感，对后来的康复有非常重要的作用。在2013年5月1日实施的《中华人民共和国精神卫生法》(下简称《精神卫生法》)中有条文明确规定了精神障碍患者监护人的权利和义务。如：

　　第九条 精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。禁止对精神障碍患者实施家庭暴力，禁止遗弃精神障碍患者。

　　第二十一条 家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识;发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理。

　　第三十一条 监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。

　　另外，现行的《精神卫生法》突出了对精神障碍患者的权利的尊重，包括自愿住院的原则，而在疾病中患者往往不认为自己有精神疾病，更无需住院治疗，但如确有一定风险，如可能或已经伤害了自己或他人，这时就需要监护人来替患者决定是否住院。如监护人不同意患者住院治疗，《精神卫生法》中规定了监护人有责任提供患者在家中治疗和康复。如：

　　第四十九条 精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。

　　第五十九条 精神障碍患者的监护人应当协助患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。

　　最后要说明的是什么人可以成为精神障碍患者的监护人?

　　《精神卫生法》第八十三条规定：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照《民法通则》的有关规定可以担任监护人的人”。

　　《民法通则》第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神患者，由下列人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友”。

　　老年精神心理障碍患者如何就诊

　　如怀疑老年人有精神心理障碍，首先要看以精神症状为主，还是有更为严重的躯体疾病。如躯体疾病更为严重，甚至有生命危险，则需先治疗躯体疾病。如以精神症状为主，可先在相关医院网站或电话咨询就诊注意事项(如：到什么科室就诊?是否有必要就诊时保持空腹，以便当时抽血化验或腹部超声等检查?)，并进行预约挂号。由了解患者近期心理状况的人员及监护人陪同(陪同人员最好2人以上)，携带患者个人证件及以往躯体检查资料，尤其是脑部检查资料，如果有既往精神心理科就诊的记录也应携带。按预约就诊日期来到医院就诊，先将患者安置在候诊区(由监护人看护)，另一人带齐患者证件(如身份证、社保卡或就诊卡)去挂号，然后在门诊咨询台问清就诊科室位置，带患者一同前往。早期诊断、早期治疗，这对精神心理障碍的老人尽早康复非常重要。

　　为什么患精神心理问题的老人不愿到精神心理科就诊

　　老年人大多受社会传统观念的影响较深，以为有精神心理问题就是“疯子”，哪怕是到精神心理科就医也怕被熟人发现，甚至担心子女知道后也会对自己有看法。而社会及家人对精神卫生知识的了解非常有限，认为有精神问题的人最终都会“疯掉”，并且与之相处会有危险。有些患者的家人相反，会对出现精神心理问题的老人不理解，认为他们凭自己的意志力就可以“控制”病情，无需去精神心理科就医。

　　另外，还有人担心到精神心理科就医会越治越重，或者由“疯子”治成“傻子”。这是对以往精神障碍患者治疗方法单一、疗效欠佳且副作用大的片面理解，目前精神科的治疗和康复方法已有了很大突破，经治疗许多患者都可以病情好转，回归到社会和家庭。

　　哪些医院可以治疗老年人精神心理障碍

　　一般来说，较轻的精神心理问题(简单地说，就是危害自己或他人行为的可能性较小)可采取就近就医的原则，目前我国《精神卫生法》规定所有综合医院均应开设精神卫生科或心理科，由专业的精神心理科医生出诊。各区县还有精神卫生防治院，为精神心理障碍患者提供基本的医疗保障，所以可以选择的医院较多。

　　如果是严重精神障碍(已发生危害自己或他人行为，或这种风险较大)应立即赴当地精神专科医院就医，那里有更全面的治疗，环境也更适合重性精神障碍的康复，同时住院设置对患者的安全也有保障。

　　老年人如何预防精神心理障碍

　　由于存在脑功能减退，老年人患精神心理疾病风险较大，所以预防非常重要，可从日常生活及心理调适两方面着手：

　　(1)日常生活：

　　◎营养均衡、饮食清淡，多食富含胆碱、维生素B12的食物：乙酰胆碱有增强记忆力的作用，而乙酰胆碱都是由胆碱合成的。维生素B12的食物对老年人的脑功能有保护作用。

　　◎规律进食，且只吃七分饱，进食时多咀嚼：老年人每餐都应只吃七分饱，这样不但能起到预防老年痴呆症的作用，还能很好地保护消化系统。当人咀嚼食物时，其大脑的血流量会增加20%左右，而大脑血流量的增加对大脑细胞有养护作用。

　　◎禁烟少酒：因为吸烟会引起脑供血不足，使脑细胞发生萎缩。经常饮酒的人罹患老年精神障碍的概率要比从不饮酒的人高5～10倍。

　　◎积极参加体育活动(尤其是经常活动手指)，还有就是要勤动脑。人活动手指可以给脑细胞以直接的刺激，对延缓脑细胞的衰老有很大好处。人的思维功能也是“用进废退”的，大脑接受的信息越多，脑细胞就越发达、越有生命力。

　　(2)心理方面：保持心理状态的平稳是非常重要的。

　　◎拥有乐观心态：建议学会淡然，乐观看待一切，乐观迎接每一天很重要，这样才能自我进行调节与完善，学会享受美好的生活。

　　◎学会应对负性生活事件：生活中一般人不可避免地会遇到一些“不好”的事，这些事对我们的情绪会有负面影响，我们称之为“负性生活事件”。这些事件对人们心理负性的刺激有轻有重，它们来的有急有缓。当老年人面对急的、严重的负性刺激往往不知所措，要学会需要寻求帮助，在大家努力下，相信再大困难也会得到解决。

　　◎学会心理调整：如果通过学习提高老年人的心理调整能力，在较重大的刺激时，仍可调整好心态，这样不会产生不良情绪，同时还有利于妥善解决问题。

　　◎放松训练：老年人承受长时间的精神压力时，可进行一些简单的放松训练来缓解一下紧张的神经，如一段轻音乐、半小时的小憩。对老年人来说气功并不是一个好的选择，因为它会引导人进入一种冥想状态，本来心思很重、诸多烦恼的老年人，如果急于求成、一味地追求“功效”很可能会“出偏”，反而会出现一些严重的精神症状。

　　家人如何通过言行及时发现老年人的精神心理异常

　　家人对老年人的观察非常重要，不仅要观察，还要与他们进行必要的沟通，可以发现一些可能隐藏较深的心理问题。下面是老年出现精神心理问题的几个特征：

　　一是怪：这是指行为、语言、生活习惯等明显改变，出现一些怪异现象。如，有的患者独自一人喃喃自语，偶尔会无缘由地发笑，有时用棉花塞住耳朵和鼻孔等。这些怪异行为后面可能是一些精神病性的症状，如幻觉、妄想。

　　二是疑：即无端地疑心，对别人的一举一动、一言一行都会生出许多猜疑，认为都是针对自己的，并可能对自己不利。如无中生有地认为亲戚、朋友、邻居，甚至不认识的人对其意图加害。

　　三是懒：是一种与其本人一贯表现不相符合、超乎常情的病态“懒”。表现为总想躺在床上，不主动更换衣服、打扫卫生、不愿走亲访友、不愿与人交谈，懒于参加一切社会活动。如有情绪低落体验则可能是重性抑郁的表现。

　　四是呆：表现为呆滞少动、反应迟钝、动作缓慢、言语吞吐。有的患者生活起居被动，可较长时间坐着、站着或躺卧，常独自闭门、足不出户。丧失了基本的日常生活自理能力，甚至出门也找不到回家的路。

　　上述种种“信号”，可单独出现也可同对并存，但都足以说明这是严重的精神异常。

　　患精神心理障碍的老年人如何进行自我管理

　　已患精神心理障碍的老年人在康复阶段应进行有效的自我管理，自我管理能够调动患者的积极性，实施起来最为有效。具体措施包括：

　　首先要正视疾病、摒弃歧视、保持乐观心态。既然已经得了病，就应正视它，不要再有过多的自卑心理，其实老年人精神心理问题就像感冒、发烧一样常见，如治疗得当，也会像感冒、发烧一样容易治疗。

　　其次规律的生活也非常重要：

　　(1)睡眠：健康的睡眠规律是非常重要的，不仅要保证睡眠的时长，睡眠质量也要保证。

　　(2)饮食：老年人进食量不宜过大，重要的是营养均衡，粗纤维膳食对老年人非常好，可预防便秘及代谢障碍性疾病。其实，最重要的是保证饮食规律、健康。

　　(3)人际交往：良好的人际环境对老年人是非常重要的，可以减少老人孤独、寂寞的感受。建议应拓宽自己的交往范围，主动参与更多的社会交往，当然与家人沟通也很重要。

　　(4)兴趣培养：兴趣培养的重要作用是陶冶情操，使人积极向上，生活充满了活力。另一个作用是健身，身体健康了，心身愉悦，对抑郁症的抵抗力也会增强。再有，兴趣培养要量力而行，根据自身的情况选择，兴趣爱好贵在坚持。

　　再者，严格遵医嘱、预防复发。康复阶段的治疗还应遵医嘱，彻底治疗是预防复发的关键。

　　家人如何看护精神心理障碍治疗中的老人

　　总的来说包括：监督服药、药物保管、病情及药物副作用观察等几个方面;与主治医生保持密切联系也十分重要。

　　监督服药非常重要，老年人可能因否认自己有精神心理障碍，对此病的药物治疗非常抵触，这时就需要家人监督患者服药，药物能否按时按量服下是治疗最基本保障。

　　药物保管是为了避免老年人因记忆差而重复服药，或因为抗拒治疗而把药扔掉，更为重要的是防止重度抑郁患者采取服药的方式自杀。因此，替患病老人保管药物是非常必要的。

　　病情观察是家人也是监护人对患者应尽的义务之一，《精神卫生法》规定作为监护人有为患者提供治疗和康复条件的义务。病情观察主要观察药物的治疗效果和药物的副作用，后者更为重要，因为精神科药物基本都是作用于大脑中枢神经系统的，在起效同时大多会有一些副作用，如困倦、乏力、步态不稳、吞咽困难、口干、便秘、便稀和食欲差等。其中步态不稳、吞咽困难都有一定危险性，应引起家人格外关注。

　　专家提示：家人要常与患者的主治医师联系，因为其主治医师是最了解患者病情并可提供专业帮助的人，许多家属因为与医生频繁往来，最终成了朋友，并从中获得了许多医学知识，受益终生。

　　为什么老年精神心理障碍患者“病好了”还要定期复诊

　　住院治疗是疾病急性期必要的方式，病情稳定后出院，有人认为既然“病好了”就可以回到原来的生活，再加上内心对精神疾病的抵触，希望尽早摆脱与此病有关的一切。但要说明的是，精神心理障碍(如老年抑郁症)的发病是与社会生活、患者本身性格特点等因素有关的，而生活中不可避免一些负性刺激，那么疾病复发的风险还是存在的。定期门诊复查是对症状监测及药物不良反应监测的过程，在复诊过程中，医生还可以对患者生活中的与疾病有关的事宜提供建议，最终达到减少复发的目的。

　　社区精神卫生服务对老年患者的康复作用：社区卫生服务机构也是一个老年健康管理的组成部分，国内已有一套社区管理慢性病(包括糖尿病、高血压、精神疾病等)的管理模式。如社区医生入户看望您，请您热情接待，他们会为您提供这些疾病的长期治疗指导和相关知识。