导 读

　　老年人年龄大，身体抵抗力弱，经常患有各种慢性疾病。慢性疾病又常急性发作,严重危害老年人的生命安全和身体健康。当老年人出现急性症状时，患者本人及家属应科学应对，进行快速、正确、有效的紧急处置，可以最大限度地减少疾病对老年人的伤害，降低致残率和致死率。本部分主要是对老年人常见“急症”进行了详细介绍，包括心、脑血管急症、呼吸系统急症、消化系统急症、骨关节系统急症以及感染、代谢性急症等内容，并通过深入浅出的介绍，旨在提高患者及家属对突发老年急症的应对能力，了解包括紧急自我处置、自我保护、紧急用药、救护车呼救、配合医生检查治疗等方面的知识，相信对老年人的疾病紧急处理有较大的帮助。

　　第一节 心脑血管意外

　　老年人发生急性胸痛应该如何就医

　　急性胸痛根据病因分为心源性胸痛和非心源性胸痛。心源性胸痛常见有冠心病心绞痛及急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉狭窄、肥厚型心肌病等。

　　老年患者当胸痛出现在胸骨中上段后方或左胸前区，并可放射到左肩、左臂、上腹部，呈紧缩感、压迫感、憋闷感、沉重感;多呈阵发性发作，持续时间多为数分钟，一般不超过10～15分钟;多与饱餐、劳力、寒冷或情绪激动等有关;休息或舌下含服硝酸甘油一般2～5分钟可缓解，此时多提示为冠心病心绞痛。此时老年患者应静卧休息或舌下含服硝酸甘油，症状缓解尽快就医，携带平时就诊的病历、化验检查报告单及心电图、超声心动图、服药单，为医生提供线索。如果老年患者疼痛持续时间长，程度加剧，伴有濒死感、大汗、面色苍白、呼吸困难、恶心、呕吐、低血压等表现，服用硝酸甘油、休息均不能使疼痛缓解，提示急性心肌梗死，应尽快呼叫“120”或“999”，并静卧休息等待救护人员。

　　如老年患者表现为难以忍受的突发胸背部剧烈撕裂样疼痛，可向下放射至下腹、腰部、腹股沟及下肢，可伴有烦躁、大汗、恶心、呕吐、晕厥等，血压增高，高度怀疑主动脉夹层，出现此类表现应即刻呼叫“120”或“999”，立即停止活动，安静休息并消除紧张心理，采取头高脚低位，头偏向一侧，防止误吸，避免用力咳嗽及用力大便。入院后应入住重症监护病房给予监护治疗，此类患者经主动脉CT增强扫描可确诊，治疗应尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。

　　若老人胸痛呈刺痛、钝痛、酸痛及闷痛，疼痛位于心前区，呈点状分布，手掌大症状表现，应怀疑心包炎存在，可尽快就诊，由医生根据病情进行查体及血常规、心肌酶学检查、心电图、超声心动图、胸部X线等检查明确诊断。

　　老年人心绞痛、心肌梗死发作时如何处理

　　当老年人出现心绞痛时应及时通知家人或周围的人，立即停止活动，消除诱因，静卧休息并消除紧张心理;即刻服用硝酸甘油0.5～1毫克舌下含服或硝酸甘油喷剂喷于口腔内，3～5分钟可重复一次，或消心痛10毫克含化，也可用中药速效救心丸等含服。如家中有氧气装置，可吸氧。若症状缓解可去医院就诊，接受血常规、血凝、心肌酶学检查、心电图、超声心动图、冠脉CTA、冠脉造影等检查;如果症状反复出现，应立刻拨打“120” 或“999”急救电话住院诊治。

　　急性心肌梗死：如果疼痛持续时间长，程度加剧，伴有濒死感、大汗、面色苍白、呼吸困难、恶心、呕吐、低血压等表现，含服硝酸甘油、休息均不能使疼痛缓解。出现此种情况患者应即刻拨打“120” 或“999”急救电话，立即停止活动，绝对安静休息，松解衣服，保持半坐位、半卧位或患者自我感觉最舒适的体位，并消除紧张心理，保持室内空气流通，如家中有氧气装置，可吸氧，若出现面色苍白、大汗、血压下降，可采取头低脚高位，增加脑部血流量，“120”或“999”来到后即刻就地抢救，然后前往医院入住重症监护病房接受心电图、心肌酶学、血生化、超声心动图检查及溶栓或急诊介入治疗;如出现猝死，施救人员应立即将患者置于硬板床上或就地抢救，头歪向一侧，抠出口腔分泌物，有条件者应立即开放气道，给予胸外按压，人工呼吸等急救措施，等待“120”或“999”的到来进行进一步抢救治疗。

　　老年人出现高血压危象该如何就医

　　高血压危象主要表现为血压突然升高，舒张压高于17.3千帕(130毫米汞柱)，病程进展急剧，神经系统可表现头痛、嗜睡、抽搐甚至昏迷。出现眼底视网膜出血、渗出、或(和)视乳头水肿。因急性左心衰而表现为端坐位，不能平卧，呼吸困难，烦躁、心慌。肾功能受损出现少尿，胃肠道症状表现为恶心、呕吐。高血压危象如不及时治疗，患者迅速死于脑损害，更多患者死于肾衰竭。

　　高血压危象治疗原则，要使血压迅速、安全、有效下降，首先要使用静脉降压药，但对老年患者，有冠心病或脑血管，或肾功能不全，血压下降或过快过猛可导致冠状动脉或脑动脉供血不足或少尿，需要密切观察神经系统症状、体征，血压值及心率、心输出量、电解质、尿量、监测肾功能、出入量等，让血压逐渐下降并过度到口服药。所以，当老人出现高血压危象时，如患者尚能配合应立即含服短效降压药如卡托普利紧急处理，同时立即呼叫“120” 或“999”到就近的综合医院急诊就诊。

　　老人发生急性心力衰竭该如何就医

　　心力衰竭是心脏的排血量不能满足人体日常活动和机体代谢需要所出现的一种复杂的病理生理过程。多见于各种心脏疾病及相关疾病发展到一定严重程度，心脏排血量下降。另外一些机体需要量增加的疾病如甲亢、中度贫血、动静脉瘘等，因心脏不能满足需要而出现心衰。因此心衰可以认为是“供”与“需”之间的矛盾所引起的临床综合征。

　　出现急性心衰时，除心肌收缩力严重减弱，收缩功能明显下降，出现泵衰竭外，心脏负荷急剧增加，如高血压急症、急性肺栓塞：心脏舒张期充盈不良等。另外像二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等疾病，均可引起急性心力衰竭。

　　心脏分左心房、左心室，右心房、右心室，急性心力衰竭中以急性左心衰最常见，主要表现是呼吸困难，自己感觉“喘不过气来”、“呼吸很费力”、“憋气”、“心慌”，被迫端坐位，躺下呼吸困难立刻加重，早期面色潮红。最严重表现：端坐前倾位，呼吸急迫，面色青灰，口唇指端发绀，冷汗淋漓，烦躁不安，恐惧和濒死感，大便失禁，咳嗽、咳出大量粉红色泡沫痰，甚至从口鼻喷出粉红色血痰，或咯血，病情严重，如果抢救不及时，则可因严重缺氧出现昏迷、休克甚至死亡。急性右心衰多继发于左心衰竭，故常常兼有左、右心衰的表现。单独的右心衰见于急性肺栓塞，发病主要表现突然呼吸困难、剧烈胸痛、烦躁不安、甚至昏厥、死亡。急性右心梗死也可引起急性右心衰竭，同时右心衰时常出现周身静脉淤血，颈静脉怒张，肝大，肝区疼痛，乏力、恶心，身体低垂部位水肿，低血压等表现。

　　当老人突然出现急性心衰较早期症状：呼吸困难加重，端坐位，咳嗽、咳泡沫痰，烦躁，或胸痛伴或不伴有腹胀、肝区疼痛，下肢浮肿，并且病情进展趋势加快，尤其明确患有基础心脏疾病、高血压、下肢静脉血栓、重度贫血、甲亢等疾病的患者，要立即呼叫“120” 到附近综合医院急诊科就诊。

　　脑卒中老人该如何就医

　　老年人一旦出现脑卒中发作，常会出现以下症状：

　　(1)突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难;一侧肢体乏力或活动不灵活，步态不稳或突然跌倒。

　　(2)突然出现剧烈头痛，头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断头痛变成持续性头痛。

　　(3)面、舌、唇或肢体麻木，或表现眼前发蒙或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。

　　(4)意识障碍：表现精神萎靡不振，昏昏欲睡，性格异常，有的出现短暂的意识丧失。

　　(5)全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等 。

　　上述症状，不一定每个患者均有上述表现，但只要有症状出现，就要警惕脑卒中发作。此时，应让患者保持安静，及时卧床休息，避免精神紧张，尽量少搬动，最好就地治疗。必要时，应在患者平卧的情况下送医院诊治。

　　急性缺血性脑卒中老人何时溶栓治疗最好

　　急性缺血性卒中是神经内科急症，临床早期诊断和超早期的溶栓治疗可挽救患者的神经功能，主要是指在3～4.5小时治疗时间窗内溶栓治疗。老年人一旦出现急性缺血性脑卒中症状，应第一时间赶到医院争取溶栓治疗。超早期的溶栓治疗主要目的是恢复梗死区血流灌注，减轻神经元的损伤，挽救梗死灶中心区周围的缺血边缘区，即缺血半暗带，其中包括静脉溶栓和动脉溶栓。

　　颈动脉狭窄老人有哪些治疗方法

　　脑血管狭窄主要指脑动脉狭窄，由此造成的主要症状是缺血性脑卒中的表现，例如头晕、头痛、耳鸣等。脑动脉狭窄的治疗方式主要分为两类：第一种是口服药物，也是目前常用的方法。可口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。同时口服他汀类药物降脂抗动脉硬化。但是此类方法只能缓解、减轻脑动脉狭窄造成的症状，对于已经形成的狭窄动脉，并不能根治。此病关键是寻找脑动脉狭窄的原因，针对病因治疗。目前最为常见的原因是高血压、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基础疾病，还应严格进行治疗、控制。

　　第二种方法则是在前述方法的基础上，针对狭窄血管进行神经血管介入手术，植入合金支架，撑开狭窄血管。如果是颈动脉狭窄，也可考虑颈动脉内膜剥脱等外科手术治疗。此类方法主要优点是针对血管狭窄进行直接治疗，改善症状的效果较单纯药物治疗明显。尤其是神经血管介入手术，具有手术小、创伤小、恢复快、效果好的优点，但不足之处在于：①术前必须行全脑血管造影以评估血管整体情况，而且需符合一定的指征方能进一步进行血管介入手术。②医疗费用多在数万元左右，相对偏高。

　　老年出血性脑卒中有哪些表现

　　出血性脑血管病(脑出血)又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，在我国脑出血占全部脑血管病的20%～30%，是发病率、致残率和死亡率很高的疾病。其常见的病因为高血压合并细、小动脉的硬化，其他病因还有脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病等)、梗死后出血、脑淀粉样血管病变、瘤卒中等。脑淀粉样血管病变易发生脑叶出血，且易复发。

　　大多数患者在活动和情绪激动状态下急性发病，也可无明显诱因，一般情况下均有明显的全脑症状，如头痛、呕吐、意识障碍，同时有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、癫痫发作等神经功能障碍，进行性加重，发病时常有血压升高。临床表现取决于出血量和出血部位，其中意识变化是判断病情轻重的主要依据。多有神经系统的定位体征，部分患者可有脑膜刺激征。头部CT是脑出血的首选检查，可立即显示高密度影并确定出血的位置、血肿的大小、脑水肿及脑室系统情况，对指导治疗判断预后有重要意义。

　　老年人经常出现眩晕、视物旋转等症状是什么原因

　　眩晕是老年人常出现的症状，其临床表现为头晕、视物旋转、步态不稳、头重脚轻，或伴有恶心、呕吐、耳鸣、眼花、出汗、上肢或单肢麻木等。可阵发性发作，一般几秒至几分钟即自行缓解，也可持续性发作，需经2～5天以上才能缓解。眩晕已严重影响到老年人的正常生活。引起老年人眩晕的常见病因有以下几种：

　　(1)颈椎病：是老年人眩晕的最常见的病因，老年人由于椎间盘的退变，椎间隙变窄，可使血管腔狭窄，加之关节的骨质增生或椎间盘向侧方突出，压迫椎动脉、最终椎动脉供血不足，导致椎基底动脉系统特别是内听动脉血液循环障碍而出现眩晕。

　　(2)高血压、高脂血症和糖尿病引起的动脉硬化：也是引起老年人眩晕的常见病因，因血压升高致细小动脉痉挛，加之动脉粥样硬化影响椎基底动脉系统，造成前庭缺血引发眩晕。

　　(3)脑血管疾病相关的眩晕：脑卒中或短暂性脑缺血发作，包括小脑及脑干的卒中发作，眩晕是经常出现的症状，有时也是最早的或最主要的症状。同时可出现复视，步态不稳，偏瘫或四肢瘫，饮水呛咳，吞咽及发声困难，甚至意识障碍。此时一定要尽快送医院治疗。

　　(4)内耳疾病:耳源性眩晕常见者有美尼尔综合征、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎等。

　　(5)其他疾病：主要包括偏头痛性眩晕、脑外伤、脑瘤、低血压、贫血、心肌缺血、尿毒症、药物中毒、青光眼、耳硬化症等。

　　第二节 急性疼痛

　　老年人突发疼痛的疾病有哪些

　　(1)头痛：脑部疾病所致头痛、偏头痛，颈源性头痛、肌紧张性头痛、青光眼、急性鼻窦炎、外伤后头痛等。

　　(2)胸痛：常见疾病有心绞痛、心肌梗死;主动脉夹层、动脉瘤破裂、肺栓塞、胸膜炎、气胸、肺癌、肋间神经炎、肋骨骨折等。

　　(3)神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛等。

　　(4)腹痛：肠梗阻、肠穿孔、阑尾炎、泌尿道结石、急性胰腺炎、胆结石、肠系膜动脉闭塞。

　　(5)骨关节痛：腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、痛风、膝关节炎、足跟痛等。

　　(6)组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、梨状肌综合征、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、软组织损伤。

　　(7)癌性疼痛：晚期癌症疼痛、骨转移性疼痛等。

　　老年人为何要警惕头痛

　　由于老年人的身体素质随着年龄的增大不断的下降，老年人出现头痛，一定要重视，积极地寻找原因：

　　(1)紧张性头痛:这种类型的头痛也称肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种。主要是由于老年人肌肉纤维退化，结构、代谢和功能下降所致。可分为原发性和继发性两种，前者源于精神因素，或由于特殊头位引起头颈部肌肉持久性收缩所致。后者主要由头颅、五官、颈椎等疾病引起。

　　(2)脑血管病性头痛:很多老年人患有动脉硬化和高血压，因此伴随而来的头痛症状也较多。比如脑出血的首发症状就是头痛，而脑血管狭窄或闭塞引起的缺血性中风发作时，严重头痛是常见的临床表现。如果蛛网膜下腔出血，则会引起剧烈头痛，感觉仿佛刀劈或是爆炸一般。老年人中度头痛的同时伴有头晕、意识障碍，尤其是局部偏瘫症状时，一定要引起重视，要马上就诊。

　　(3)脑肿瘤性头痛:在老年脑肿瘤患者中，90%以上的患者存在头痛症状。究其原因，有可能是肿瘤本身所致，也可能源自肿瘤对颅内敏感部位的牵拉、压迫或刺激。脑肿瘤性头痛出现的早晚与肿瘤的位置、对周围组织的侵犯程度、肿瘤的生长速度及患者的年龄和忍痛程度等多种因素相关。一般而言，以后脑部位的肿瘤最为常见也最早出现。

　　(4)颈椎病所致头痛:这种原因导致的头痛在老年人群中也较为常见。骨质增生等颈椎骨质病变使供应脑部的血管受压、颈部活动受限，从而引起头痛。疼痛类型多为牵拉痛，有时为刺痛或钝痛。起初为间歇性，之后可发展为持续性。痛感存在部位多分布于颈部和后枕部。头部动作及颈项姿势可影响到头痛的严重程度。

　　(5)其他原因:老年人头痛的成因非常复杂，有时并不仅限于上述几种。譬如青光眼的急性发作会导致剧烈头痛并伴有恶心呕吐。鼻及副鼻窦的炎性症状会引起头部出现钝痛或隐痛。此外一些鼻咽癌患者也会有头痛症状。

　　老年人急性疱疹后头痛应该如何就医

　　带状疱疹俗称“缠腰龙”，是疱疹病毒侵犯神经，引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸部，其次是颌面部，腰腿部也可累及。

　　急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者即可定义为带状疱疹后遗神经痛，是困扰中、老年人的顽固性痛症之一，持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，如无有效的疼痛控制方法，一般病史均长达3～5年。患者长期遭受疼痛的折磨。

　　疱疹后头痛的特点：

　　(1)疱疹常限于三叉神经的第一支，急性期出现难忍的疼痛，分布于外耳道、耳廓、眼部、上颚和枕区，可伴有面瘫，一般4～5日后出现疼痛，可持续数周。

　　(2)老年人常见的慢性顽固性疼痛，可持续性灼痛，伴突发剧烈的刺痛，疱疹区可有感觉过敏，对轻微触摸极度敏感。

　　治疗首选阿昔洛韦，可缩短出疹及疼痛时间，但不能阻止慢性疼痛的发生，老年人慢性顽固性疼痛可长期不愈，治疗困难。卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药物可缓解疼痛;抗抑郁药物如盐酸阿米替林，睡前服用也可能有效。

　　与颈椎病有关的头痛特点是什么

　　颈椎病头痛是由颈脊骨错位、颈椎退化、颈椎关节病引起。也有学者称这类头痛为后枕神经痛。其特点是：

　　(1)患者主要表现为后颈部疼痛，可牵扯肩胛部(冈下及冈下部)，上背部，呈持续性酸痛或隐痛，可阵发性加剧。

　　(2)检查可发现患侧颈肌强直，活动明显，伴椎旁压痛，牵引头颈部头痛可减轻，神经系统检查通常无异常。

　　颈椎病头痛主要病因：

　　(1)因颈椎病累及颈部肌群，引起颈部肌肉持久性痉挛性收缩，导致肌肉的血液循环障碍，可游离出乳酸、5-羟色胺等致病物质而引起头痛。

　　(2)颈椎病直接刺激、压迫或牵拉头部头痛敏感组织而引起头痛。

　　(3)病变刺激、压迫或损伤第一、二、三对颈神经而引起头痛，尤以枕部为主，也可通过延髓或脊髓三叉神经核的反射作用，而使疼痛放射至头部。

　　(4)病变可刺激压迫椎动脉周围的交感神经丛或颈部其他交感神经，使椎基底动脉系统或颅内外动脉舒缩障碍而引起头痛。

　　(5)椎动脉型颈椎病的患者，因病变直接累及椎动脉，使椎基底动脉系统供血不足而引起头痛。

　　高血压危象头痛特点是什么

　　高血压产生头痛的机制可表现为三种类型。第一型是由于高血压的机械作用，使血管异常扩张，动脉壁的痛觉感受器受刺激引起的头痛，表现头部钝痛，搏动性跳痛，局限于一侧或两侧的前头部及后头部，也可弥散至全头部，属非偏头痛性血管性头痛。第二型是由于头部肌肉反射性收缩，头部周围紧箍样疼痛，多位于枕下颈部痛，伴轻度颈强。第三型是由于大脑功能紊乱，引起颅内血管的舒缩障碍，产生全头弥漫性胀痛及钝痛。

　　高血压危象的患者剧烈头痛，呈炸裂样头痛，伴头晕恶心，但很少呕吐，常有自主神经功能障碍症状，或美尼尔综合征症状，或急腹症等等。

　　就医后，一般医生会根据病情，指导患病老人合理地安排工作和休息，保持足够睡眠，注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪为宜，对于精神紧张、头痛失眠者可服用少量的镇静剂或安定剂。降压药物使用：①长期给药，宜选用降压作用温和、持久、副作用少、使用方便的口服降压药;②联合用药;③从小剂量开始，逐渐增加剂量达到降压目的后，可改为维持量以巩固疗效;④急进型高血压病及高血压危象需应用降压作用强的药物，迅速控制高血压;⑤对血压显著增高多年的老年患者，不宜使血压下降过多、过快，因患者往往不能适应反觉不适，而且由于血压过低易导致脑血管意外。

　　老年人自发性气胸引发的疼痛有何特点

　　自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。90%的患者患侧有不同程度的胸痛，这是由于胸膜牵拉、撕裂的结果引起疼痛，常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛。90%的患者患侧有不同程度的胸痛，疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是唯一症状。常伴呼吸困难，在年轻的呼吸功能正常的患者，可无明显的呼吸困难，即使肺被压缩>80%，亦仅能在活动时稍感胸闷，而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年患者，肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。

　　由于大多数老年人患有有慢性阻塞性肺气肿，即使小量气胸，也可能出现严重呼吸困难或胸痛，故对于老年人，出现不明显原因的胸痛、呼吸困难，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，不能用原发病解释;不明原因的进行性病情恶化，短期内出现心慌、面色苍白、发绀、血压下降，原有的喘憋症状急剧加重，出现单肺或双肺哮鸣音，使用解痉药、糖皮质激素等药物不能缓解者，应及时到医院诊治。X线检查是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。CT检查对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大疱，胸膜带状粘连，肺被牵拉、裂口不易闭合等。

　　老年人胸膜炎引起疼痛该如何及时就诊

　　胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。当炎性刺激壁层胸膜时出现胸痛。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现。老年人胸膜炎常见原因有：

　　(1)漏出性：常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等;肝肾疾病合并低蛋白血症时。

　　(2)渗出性：常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等;恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等;变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等;化学性炎症，如尿毒症等。

　　(3)血性：常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。

　　若胸痛同时有高热者考虑肺炎、肺结核等;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌、肺梗死、肺结核;胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸。X线检查不仅可以诊断积液，而且有助于原发病的诊断。CT检查具有对密度分辨力高和二维图像的特点，可以很好地区分液体与实体影，能很好地显示X线平片盲区的小病灶或少量积液，能突显出被胸水掩盖的肺内块影，还有助于区分积液的性质。超声检查对少量胸水的检测比X线更敏感，并有助于穿刺定位。故老年人出现胸痛，尤其是与呼吸有关的胸痛，或伴原有的呼吸困难加重，或伴心慌、双下肢水肿、尿量减少等，建议及时到医院进行胸片或胸腔超声检查以明确是否有胸膜炎存在，以便早期对症治疗。

　　肺结核咯血引起胸痛时该怎么办

　　肺结核咯血是因为炎性病灶毛细血管扩张、小血管损伤或来自空洞内的血管破裂、硬结钙化机械损伤血管、结核性支气管扩张合并凝血机制障碍等原因引起的。故咯血并非都是发生在肺结核病的恶化期，肺结核的好转期、甚至已钙化的肺结核患者也有咯血的现象。故在肺结核咯血伴胸痛时，首先治疗咯血，并禁用止痛药物及镇咳药物。当出现咯血时，不要紧张，可根据不同情况采取以下措施：

　　(1)少量咯血：指痰中带血，血痰，咯血<100毫升/24小时。应该①卧床休息;②镇静;③及时就医，对血痰及咯血采取止血治疗。

　　(2)中量咯血：指咯血量100～500毫升/24小时。应该①绝对卧床休息;②镇静;③止血、抗感染;④住院治疗，预防大咯血。

　　(3)大量咯血：咯血量>500毫升/24小时或>300毫升/次。应该①绝对卧床休息，镇静;②必须紧急住院治疗;③警惕窒息的发生。

　　无论如何，肺结核咯血是病情严重的表现，有些患者咯血时并没有明显的胸痛，仅表现为呼吸困难。因此当出现咯血时，在保证安全的情况下，要积极就医，查找原因，给予及时有效的治疗，防止病情进一步发展。尤其是大咯血，要拨打“120” 或“999”急救电话，保证安全就医。

　　肺栓塞引起的疼痛早期有什么特点

　　肺栓塞主要原因是来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死，称肺梗死。患者表现取决于栓子的大小，多少，故其临床表现有很大的差异。常见症状呼吸困难，咳嗽，咯血，胸闷，胸痛，冷汗，晕厥，休克、恶心，呕吐和焦虑等。呼吸困难呈浅而快。胸痛多为钝痛，有时为胸骨后痛，多与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。由于肺栓塞表现复杂，由肺栓塞引起的疼痛表现多样，可以从不典型到剧烈疼痛。其疼痛症状有时和心绞痛或心肌梗死难以区别。因此，当患者出现明显疼痛和血压下降时，应拨打“120” 或“999”紧急就医。

　　老年患者到医院后应配合医生积极进行相关检查，包括体格检查，实验室检查：血沉、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、血胆红素、纤维蛋白原降解产物(FDP)，D-二聚体等。心电图和心电向量图检查，胸部X线检查，螺旋CT检查等。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，如检查时发现肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象，可确诊肺栓塞。

　　专家提示：近年来，随着螺旋CT技术的不断提高，在肺动脉造影的情况下行CT检查，有发现段以上支气管动脉栓塞，既简单方便，又提高了诊断率，为及时治疗和抢救患者提供了保证。

　　老年人腹痛就诊需要注意什么

　　由于老年人对疼痛反应较迟钝，所以老年人的腹痛是经常容易被忽视的。它有以下几个特点：症状与病情严重程度不平行;容易被并发症所掩盖;疼痛部位不容易判定;易受精神因素的影响。病因可分为腹部脏器病变(如消化性溃疡、胆囊炎、肝癌、急性胰腺炎、肠梗阻、尿路结石等);盆、腹腔炎症和积液;腹腔外因素(如急性心梗、肺部感染、下壁胸膜炎、食管裂孔疝等);血管病变(如缺血性肠病、主动脉夹层);代谢性疾病(如糖尿病);中毒(如铅中毒);腹壁疾病(如腹壁带状疱疹)，等。常见和易误诊疾病主要特点：

　　胃、十二指肠溃疡表现的腹痛并不像年轻人那么严重，只是隐隐的钝痛或腹部不适而已。有一部分老人的首发症状可能仅仅表现为上腹不适、恶心、腹胀，甚至有些老年人出现了呕血、黑便、贫血、晕厥才来就诊，胃镜检查发现了溃疡病。

　　胆囊疾病大多以腹痛来院就诊，腹痛可能放射到右侧肩背部，表现为右肩背的酸胀不适，常伴有腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，有时发热，发生胆管梗阻时还会出现全身黄疸。

　　急性肠梗阻大多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐和排气排便障碍，经常是由于长期便秘、既往手术造成肠粘连、肠道肿瘤引起，高位小肠梗阻在老年人中比较常见，患者大多数以排便困难来就诊，但也有不少患者是以腹泻来看病的，这种腹泻同时会伴有腹胀和排便不尽感，需要引起患者和临床医生的高度注意。

　　胰腺炎及胰腺癌的腹痛为持续性上腹痛，逐渐加重，常有后背牵涉痛，平卧时可诱发或加重，当坐位或前倾时疼痛可减轻，大多数得胰腺炎的老年人偏胖，腰围较大，腹胀症状明显。

　　缺血性肠病是因肠壁缺血、乏氧，最终发生血管梗死的疾病。多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者，最常见的疾病是肠系膜动脉栓塞，表现为突发下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24小时内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。

　　急性心梗有时表现为腹痛症状，为持续性，疼痛部位不明确，伴有胸闷、胸部压榨感等。肺部感染和胸膜炎的腹痛都是由于炎症波及下壁胸膜，以上腹痛为主，同时伴有咳嗽、咳痰、喘憋等肺部症状。

　　老年人因腹痛来院就诊时需注意以下几点：家属要陪同，协助患者与医生沟通;空腹来医院，方便做化验或检查;准备一杯水，以便做腹部超声时喝水憋尿;带上近期检查、检验结果，方便医生参考;病情较重或伴有心前区不适、胸痛患者可直接到诊室向医生说明情况;高龄、活动不便老人应坐轮椅，避免跌倒骨折。

　　老年人腹痛的检查、检验手段有哪些

　　通常腹痛患者来院，医生会根据不同病情选择检查、检验手段协助临床诊断。首先体格检查必不可少，也是发现疾病最直观的手段，如腹部触诊发现肿瘤，叩诊发现积液、直肠指诊发现直肠肿瘤，所以患者应该高度配合医生体格检查。辅助检查包括以下几种：

　　①血常规是看有无炎症发生、有无贫血、有无造血功能异常的重要指标;凝血功能是评价肝功能的重要指标之一;②肝肾功能是评价肝脏、肾脏代谢有无障碍的指标;普通腹部超声可以看腹部各脏器(如肝、胆、胰、脾、肾等)和盆腔、腹腔有无异常，往往能发现炎症、肿瘤、积液等重要病变;③血管超声可以看到血流情况，对鉴别腹部大血管堵塞、夹层形成有意义;④腹部X线摄片检查主要是看腹部空腔脏器(胃肠道)病变的，对胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠等有诊断意义;⑤消化道造影经常会发现食管和胃肠道较大肿瘤、溃疡、较严重的炎症，但经常需要结合内镜检查诊断更精确;⑥内镜检查是最直观看空腔脏器的检查手段，能够看到炎症、息肉、肿瘤、溃疡、狭窄、扩张、梗阻等，消化内科经常用;⑦腹部CT和核磁由于更加先进，所以对各腹部脏器的病变都有不同的临床意义。另外，⑧诊断性穿刺，是指通过穿刺操作采集组织标本来进行疾病诊断，它也是一种治疗手段，可以为盆腹腔放液减压改善临床症状。

　　为什么下肢突发疼痛肿胀要及时就医

　　老年人常有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病，血液常处于高凝状态，如患者有手术、卧床，制动等情况，临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患者感觉局部疼痛，行走时加剧，轻者仅站立时有局部沉重感，可考虑下肢静脉血栓的可能，出现上述情况时，应采取制动，抬高患肢，尽快到血管外科就诊，如下肢突然出现剧烈疼痛，患肢被迫处于轻度屈曲位，局部皮肤颜色苍白皮温明显低于对侧，同时皮肤感觉异常、麻木，可以出现运动障碍，既往有心脏病特别房颤病史更要考虑及时就医。

　　第三节 昏迷与晕厥

　　老年人昏迷常见原因有哪些

　　昏迷是严重的意识障碍，此时人不能识别和觉察周围环境及自身状态，多为高级神经中枢受损引起，表现为无自主运动，对声光刺激无反应，老年人昏迷的常见原因：

　　(1)感染性疾病：败血症、肺炎、中毒性痢疾引起感染中毒性休克等。

　　(2)颅内疾病：脑梗死、脑出血、脑肿瘤等。

　　(3)内分泌与代谢病：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖。

　　(4)心血管疾病：休克、阿斯综合征。

　　(5)水电解质紊乱：低钠、低氯碱中毒、高氯性酸中毒。

　　(6)外源性中毒：安眠药、一氧化碳、酒精、物理及缺氧性(高温中暑、日射病)等。

　　老年人昏迷如何快速就医

　　昏迷是疾病的一种严重状态，为许多疾病的并发症，患者致残率及致死率非常高，患者一旦出现，应就地给予患者平卧，头向一侧，察看口腔有无异物，察看患者呼吸情况，拍打或摇动患者，察看患者的反应，解开患者衣领、胸罩、腰带等，如有高热可以用毛巾冷敷额头;如有毒物接触，应脱离毒源、脱掉衣物等，同时呼叫急救医疗系统到医院尽快就医，并能提供患者情况如出现昏迷的时间、发病前后情况、有无诱因、发病时有无发热、头痛、呕吐、腹泻、感觉运动障碍等，既往病史有无高血压、糖尿病、心脑血管疾病等病史及常用药物等，能够帮助患者及时快速诊断及治疗，并影响患者预后。

　　低血糖昏迷表现有哪些，该如何处理

　　低血糖昏迷是一组由多种病因引起的因血糖浓度过低引起脑细胞缺糖的综合征，可见于应用胰岛素或促胰岛素分泌降糖药物过量，或者应用药后未及时进餐，或活动过多，昏迷前常有心慌、出冷汗、眩晕、复视、乏力等感觉，偶尔有突然出现昏迷的，一般皮肤较为湿润，血压基本正常，尿糖、尿酮阴性、血糖明显偏低，此时如自备有血糖仪可以及时进行血糖测量，昏迷时及时予50%葡萄糖静脉注射，必要时可给予氢化可的松静脉注射，昏迷者切忌喂食以避免呼吸道窒息。

　　血糖过高引发昏迷表现有哪些，如何送医

　　高渗昏迷是由于患者血糖过高导致的一系列精神症状，患者既往可有糖尿病史或未被诊断糖尿病，发病前开始烦渴，多饮，多尿，体重下降明显，一般无明显多食或者食欲减退，患者逐渐出现精神症状，患者反应迟钝、烦躁或者淡漠，甚至出现昏迷、抽搐，尤其血压低而尿量多的，昏迷前可能有急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，如果监测血糖明显升高，尿酮体阴性，考虑本病可能。特别强调要早期就诊，及时诊治，才能降低病死率。当出现上述表现时，应通过“120” 或“999”送至医院进一步规范治疗。

　　昏迷、晕厥与癫痫有何区别

　　昏迷、晕厥、癫痫三种疾病，在突然发病时在临床表现方面有一定的相似度，但是三种疾病的病因和处理方式不同，在患者急性发病时，如何快速判断疾病的性质并给予有针对性的处理，可以及时缓解病情，降低风险。表5是三种疾病的不同表现：

　　老年人晕厥有哪些原因

　　晕厥根据病因一般分为四类：

　　(1)血管舒缩功能障碍：如直立性低血压、颈动脉窦综合征、咳嗽性晕厥等，此类晕厥多伴有面色苍白、出冷汗、恶心、乏力。

　　(2)心源性晕厥：主要是由于心脏的病变引起心脏排血量的突然减少或停搏所致，心搏停止5～10秒出现晕厥，停搏15秒可出现抽搐。此类晕厥伴有面色苍白、发绀、呼吸困难、心率及心律明显改变，偶有大小便失禁，医学上也称为阿斯综合征。

　　(3)脑源性晕厥：如脑动脉硬化导致的血管狭窄、高血压引起脑血管痉挛、偏头痛，颈椎病时基底动脉舒缩功能障碍，脑动脉微栓塞晕厥多伴有头痛、抽搐、呕吐、视听障碍。

　　(4)血液成分异常：如贫血、低血糖综合征、通气过度综合征。

　　老年人发生晕厥时应如何送医

　　晕厥原因十分复杂，其中18%～45%找不到原因。因此，结合既往病史及发作症状选择合适科室就医十分重要，如果有脑动脉硬化、脑供血不足病史，发作时有情绪紧张，精神创伤等因素，应该神经内科就诊;有心脏病史，晕厥发作时有心悸、胸闷、脉搏缓慢等症状应心内科就诊;有糖尿病史，发生晕厥时应就诊内分泌科;如晕厥发作时颜面苍白、皮肤有瘀点或瘀斑应血液科就诊。但晕厥为急症，对于不能区别病情危重时应首先到急诊科救治。

　　专家提示：老年人发生晕厥就诊时不要紧张，家属或陪同者应该向医生说清疾病发生经过、诱因和症状等情况，向医生说明老人既往身体健康状况及所患疾病，以便医生及时诊断和治疗，以免耽误病情。

　　第四节 骨折

　　为什么老年人容易骨折

　　七十来岁的老王这两天无缘无故出现腰痛明显，活动不利，去医院一照片子，腰椎骨折了，这是什么原因呢?老年人为什么容易骨折呢?

　　(1)骨质疏松：是老年人容易骨折的主要原因。骨质疏松是一种以低骨量和骨组织微细结构破坏为特征、导致骨脆性增加和骨折风险加大的全身性疾病，与衰老有关，由人体骨含钙量直接反映。人体骨中钙质含量历经增长、稳定及减少三个阶段:①出生至30岁左右，是骨质的快速生长期，其中15岁之前增长尤为迅速;②30～45岁骨量达到峰值并保持稳定;③45岁以后骨量开始减少;④绝经后骨量快速丢失;⑤70岁以上妇女骨丢失可达40%～50%，轻微外力即可导致骨折发生。

　　(2)跌倒：跌倒后外力作用是老年人骨折的原因之一，据统计，22%～60%的老年人曾因跌倒而受伤，其中骨折占5%。损伤严重的髋部骨折是老年人首位伤害死因。老年人跌倒骨折的发生随年龄增长而急剧上升，据统计，80～84岁跌倒者髋部骨折发生率是60～64岁的100倍。老年人随着年龄增长，维持肌肉骨骼运动系统的生理功能均有减退，造成步态的协调性、平衡的稳定性和肌肉力量下降。另外老年人视觉、听觉、前庭功能、本体感觉下降，判断外在环境的能力下降，加之活动越来越少，跌倒风险随之增大。其次，老年人易患脑血管及神经精神系统疾病，导致步态不稳、肌肉功能减弱或晕厥发生，也是老年人易跌倒骨折的原因。

　　老年人骨折常见于哪些部位

　　老年人骨折常见于椎体、腕部以及髋部这三个部位。

　　(1)椎体骨折：多发生在脊柱的胸腰段部位以及腰椎的椎体。人体骨质疏松发生时往往首先累及脊柱的椎体，使椎体内起支撑作用的骨小梁数量上变得减少和质量结构上变得脆弱。一旦受到轻微外力的刺激，疏松空虚的椎体很容易发生形态上的改变，即椎体压缩性骨折。

　　(2)腕部骨折：这是老年人骨质疏松性骨折中最常见的一种。当摔倒时，人多会反射性地伸出手掌触地来支撑保护身体。这时，身体的重力会集中在前臂远端的桡骨上而发生骨折。此时，因腕部多是在伸直位受力而导致骨折远端向手背侧移位，从侧方看腕部，会呈特殊的“锅铲样”畸形。

　　(3)髋部骨折(股骨颈及股骨粗隆间骨折)：髋部是下肢和躯干的连接部位，人在摔倒瞬间，下肢支撑、扭曲的力量会像杠杆似的作用于髋部，骨质疏松的老年人很容易造成股骨粗隆间或股骨颈的骨折。

　　老年人怎么预防骨折

　　老年人预防骨折主要从以下两方面入手：

　　(1)防治骨质疏松：老年人要注意饮食，合理营养，多吃些富含钙质的食物，如虾皮、豆制品、芝麻、牛奶等。特别是牛奶，含钙量比较高。对牛奶胃肠不耐受的可选用酸奶。另外，老年人还应常进行一些力所能及的体育锻炼，重视户外锻炼，锻炼时配合“日光浴”，这样可促使人体内合成更多维生素D。维生素D可促进钙质的吸收。老年人还要改掉一些不良生活习惯，如吸烟、过量饮酒、少动多坐等，这些不良习惯都容易诱发骨质疏松症。

　　(2)防范跌倒：跌倒是很多老年人发生骨折最直接的原因。老年人应了解自己的活动能力，评估自己跌倒的风险，活动时量力而行，不急不躁，并注意内外兼修。所谓对内主要是通过体育锻炼增加肌肉力量，增强骨骼，改善平衡功能及提高步态稳定性，治疗身心疾病，合理用药等;所谓对外一是选择合适的鞋子和助行装置，二是对居住、出行环境的适应与改造，注意地板和扶手，保证室内夜间光线充足，降低跌倒的潜在威胁。

　　老年人骨折后如何就医

　　老年人一旦发生骨折，患者和家属首先不要惊慌，先注意观察老人的意识及脉搏、呼吸等生命体征情况，初步判断患者有没有大出血或因骨折引发心脑血管疾病，如没有一般不会危及生命，但须做紧急处理。目的在于最大限度减少老人痛苦，降低致残率，减少死亡率。注意对骨折部位不要随意牵拉，以免骨折断端的错位继发血管和神经损伤。可使用硬板固定患者的骨折部位，由于骨折部位常有内出血和不断肿胀的情况，所以对患处的固定也不应过紧，否则会压迫血管引起肢体缺血坏死。骨折部位临时处理完毕后应及时将患者送往医院诊治，中途要注意局部保暖及观察患肢末梢血运及感觉情况。

　　老年人骨折治疗原则：老年人一旦发生多发伤，病情危重，需要及时抢救。早期是抢救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。急救、复位、固定、功能训练是骨折治疗的四项基本原则，以最大限度恢复患肢功能。

　　老年人骨折后容易出现哪些并发症

　　老年人因为身体素质较差，骨折后不仅给患者造成巨大创伤，还会直接或间接引起多种并发症，进一步给患者带来痛苦。老年人骨折后容易出现以下并发症：

　　(1)坠积性肺炎：脊柱、髋部或下肢骨折致患者卧床，患者呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺炎，合并慢性支气管炎的老年人卧床后更易出现。出现肺炎时患者出现发热，呼吸急促，肺部听诊有啰音，X线检查肺内有片状阴影。

　　(2)下肢静脉血栓形成：卧床患者因肌肉不运动，下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。这是一种严重的并发症，应引起重视。

　　(3)褥疮(也称压疮)：长期卧床患者容易压伤皮肤，形成褥疮，褥疮是中老年骨折后长期卧床患者最常见的并发症。骶尾部及髋部由于皮肤血运较差，最容易出现褥疮，且一旦出现褥疮不易愈合。老年人尤其是脊柱骨折伴截瘫的患者更容易发生，应特别注意，精心、细致的护理可有效预防褥疮。

　　(4)泌尿系感染及结石：长期卧床患者全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染。

　　老年人骨折后出现肺栓塞有哪些早期表现

　　骨折的老人是肺栓塞的好发人群，这与三方面因素有关。第一，骨折患者的肢体往往活动不便，导致血液停滞，容易形成血栓;第二，骨折常伴有血管损伤和出血，血管内皮的损伤使血管内壁变得不光滑，容易形成血栓;第三，骨折增加了骨髓中的脂肪加入血液的机会，容易形成脂肪栓。无论是血栓还是脂肪栓，脱落都有机会堵塞肺动脉及其分支，导致肺栓塞的发生。肺栓塞的临床症状及体征常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。肺栓塞属重危症，常可发生猝死，临床并非少见，但易误诊及漏诊，认识其早期表现十分重要。

　　(1)呼吸困难：是肺栓塞最主要症状，约占84%～90%。由于肺动脉阻塞，使通气血流比例失调，肺泡虽有通气，但无法进行气体交换，使肺静脉血和体循环动脉血处于低氧状态。小的肺栓子通过神经反射，引起支气管痉挛，导致呼吸困难。有的患者自诉胸闷，同样要引起重视。

　　(2)胸痛：是肺栓塞常见症状，约占70%，常突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重。呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大栓子可引起剧烈挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病、心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。

　　(3)咯血：见于30%～40%患者，量不多，为鲜红色，数日后变为黯红色，是提示肺梗死症状，多在梗死后24小时内发生。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。

　　(4)惊恐：发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

　　(5)咳嗽：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约占9%。

　　(6)晕厥：约占13%，较小肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足。

　　老年人骨折后患肢肿胀怎么办

　　老年人骨折后患肢肿胀是骨折的常见症状，肿胀若不能及时消除，就会影响肢体的血液循环和营养物质的供给，最终影响创伤修复和愈合。严重肿胀会影响血供，使肢体动脉缺血，甚至出现坏死。可见肿胀的及时正确处理是非常重要的。处理患肢肿胀应分期区别对待，若患者患肢肿胀持续不消退，要进行相应的血管超声检查，明确有无静脉血栓形成，若有要及时治疗。

　　(1)骨折早期：骨折端出血是早期肿胀主要原因，故这个时期的治疗重点是稳定骨折端，减少骨折端出血，以休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢为主要治疗方式。

　　(2)骨折中后期：中后期患肢肿胀是因为静脉血回流不畅引起，静脉血回流依赖肌肉的反复收缩，肌肉有节律的收缩就像抽水机一样使静脉血自下而上的回流到心脏，这个时期应该在康复医生的指导下积极进行主动训练，包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流，从而促进肢体消肿。此外，各种理疗、按摩、中草药熏洗等也可以改善血液淋巴循环，促进肿胀消除。

　　第五节 发热与感染

　　老年人发热有哪些原因

　　老年人引起发热疾病很多，可区分为感染性和非感染性两大类。

　　(1)感染性发热：是老年人发热最常见的病因，包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等各种病原体导致的急性或慢性、全身或局灶的感染。

　　(2)非感染性发热 ，可见于：

　　◎各脏器的肿瘤、淋巴瘤、恶性组织细胞病以及各种白血病。

　　◎皮肌炎、结节性多动脉炎、wegner肉芽肿、类风湿性关节炎等各种风湿性疾病急性发作期及药物热、输血反应(血型不合)、血清病、外源性过敏性肺泡炎等变应性疾病。

　　◎脑出血及自主神经功能紊乱。

　　◎物理或化学因素、机械造成的大面积损伤、无菌性脓肿、内脏血管梗阻、手术后发热、血胸造成的无菌性胸膜炎、红细胞溶解时产生的内源热等。老年人因体温调节功能差易发生中暑。甲状腺功能亢进、严重失水、出血、充血性心力衰竭等。

　　当老年人出现发热，尤其是高热或慢性发热，需及时就医。

　　专家提示：老年人由于器官功能衰退，机体免疫力降低，个体应答能力下降，当老人出现精神萎靡、体弱无力、食欲不振等情况时，即使此时无发热，也要及时就医。因为部分患严重感染的老年人不发热或发热反应迟缓，这往往是预后较差的表现。

　　老年人发热如何处理

　　发现老年人发热时，应尽快就医，及时明确诊断，以免延误病情。

　　(1)需仔细询问病史和体格检查，进行适当的实验室检查和其他辅助检查，尽快明确诊断。实验室检查：应包括血沉、血常规、尿常规、粪常规及病原学检查。若有必要，应立即进行血、尿、痰培养。选择体液或骨髓的培养，必要时多次进行。老年人感染白细胞增高常不明显，但中性粒细胞增多提示细菌感染，单核细胞增多可见于活动性结核病等，嗜酸性粒细胞增多可见于寄生虫感染、过敏性肺炎等。嗜酸性粒细胞消失应警惕伤寒。免疫学及有创检查对诊断结缔组织疾病有重要意义。有异常发现时还需行皮肤、淋巴结或骨髓的活组织检查。肺部感染是老年人常见发热原因，也是常见合并症，必须拍胸片，根据病情选择CT、彩超、磁共振等检查，必要时行气管镜、胃镜、肠镜等有创检查。根据检查结果选择合理抗生素治疗及其他治疗。

　　(2)应避免老年人高热。因老年人高热易出现神经精神症状，应适当降温。老年人高热一般以物理降温为宜。可采用湿毛巾擦拭或凉敷，也可温水擦浴或酒精擦浴，并注意所处周围环境阴凉通风。高热时可使用冰帽等降低头部温度。药物降温剂量酌情减少1/3或1/2，需防止大汗虚脱。可适当补液治疗，口服淡盐水或静脉补液，避免出现高热脱水。

　　(3)老年人病情变化快，对于诊断不明但不能除外感染或原有慢性感染病史者，可酌情选用抗生素治疗,但时间不宜长,并根据病情及时更改调整。

　　(4)发热时要多喝开水，在不肯喝水的情况下可以改喝果汁之类液体饮料;吃清淡易消化食物，以稀饭、汤水、面条等为主。在出汗严重时，需预防虚脱，可口服淡盐水，若在住院期间，可适当补液治疗。注意卧床休息，保证足够热量，保持所处周围环境阴凉通风。

　　老年人感染性疾病一定会发热吗

　　老年人患感染性疾病时不一定发热。因老年人发热常不典型，有时存在严重感染或其他致热因素，但缺乏相应体温反应，因此，对于老年人不能仅凭体温来判断病情。特别应注意老年人患不典型的肺部、泌尿系、口腔、皮肤软组织等部位的感染及老年人患结核病等疾病，发热往往不典型。大量的临床观察发现，老年人患感染性疾病时，发热可不明显或不发热，此易漏诊而延误治疗，从而使老年人发生并发症，死亡率增高。如果老年人一旦出现发热，常提示患有严重的感染。当老年人发现功能状态有急剧变化，应注意监测体温，此时可能出现发热。

　　专家提示：当老年人患心内膜炎、肺炎等时，发热要比年轻人低，甚至有相当一部分急性胆囊炎、阑尾炎、胃肠穿孔的老年患者，体温低于37.5℃。患严重感染的老年人中，还有约20%～30%不发热或发热反应迟缓，这往往是预后较差的表现。大多数老年人待查的发热是可以确诊和治愈的。老年人发热有25%～35%的病因为感染，其中结核感染的概率远高于年轻人;结缔组织病占25%～31%(如类风湿关节炎、颞动脉炎等);恶性肿瘤占12%～23%。因此，老年人发热要尽快查明原因，以保证及时正确的治疗。

　　老年人感染的原因有哪些，如何就医

　　老年人常见感染部位是肺部感染及泌尿道感染。

　　(1)肺部感染常见原因：①抵抗力降低：老年人全身抵抗力降低，细菌、病毒等一旦进入下呼吸道，很容易快速增长繁殖造成感染。②老年人的支气管表面黏液纤毛活动降低，清除外来异物或细菌、病毒的能力下降，细菌得以在下呼吸道繁殖。此外，随着年岁增大，咳嗽反射减低导致排痰不畅，痰液积聚导致感染。③老年人支气管黏膜和腺体逐渐萎缩，抗体分泌减少，有利于病原体进入和繁殖。

　　(2)老年人泌尿系感染发生率高的原因：①膀胱对尿液压力反应减退，神经源性或乏力性膀胱的发生率较高，残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，局部抗菌力减退。②尿流不畅或梗阻，如前列腺肥大、泌尿系肿瘤、尿道憩室、尿路结石、排尿功能紊乱等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。③全身免疫功能减退，营养状况差，会阴部清洁卫生差，对各种病菌体抵抗力降低。④抗菌活性降低，老年男性大多有前列腺肥大，随年龄增大前列腺液中某些离子成分如锌、镁、钙含量及pH值改变，可影响其抗菌活性，并发泌尿系感染。而老年女性，雌激素减少，尿道黏膜退行性改变;尿道括约肌薄弱、小便失禁、会阴部污染、尿道口细菌寄生;绝经后阴道分泌物pH值上升、难以抑制尿路细菌生长，均造成难治性的泌尿系感染。

　　老年人常合并脑血管意外，出现肢体活动障碍、痴呆、排尿困难需留置尿管;以及糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、骨折等慢性病，导致长期卧床、营养不良;同时因感染反复用广谱抗生素，导致条件致病菌感染。

　　老年人出现感染时多有发热，但不典型，且临床表现也经常不明显，如肺部感染时老年人不首先表现为咳嗽、咳痰等症状，反而以消化系统症状(如食欲不振、恶心)及神经系统症状(如表情呆滞，精神萎靡、意识障碍、昏迷)等为首发症状较多，常被漏诊和误诊为其他疾病，病情进展较快，易并发感染性休克、呼衰、心衰，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。故当老年人出现发热或当发现功能状态有急剧变化，要考虑到感染性疾病，及时到医院就诊，进行血常规、尿常规、胸片等检查，及时对症治疗。

　　第六节 呼吸困难与咯血

　　老年人突发呼吸困难常见原因有哪些

　　老年人突发呼吸困难的常见原因归纳如下：

　　(1)呼吸系统：是呼吸困难的主要原因，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、肺性脑病、肺心病、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核、肺淤血、肺水肿、肺栓塞、肺癌、肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸、结缔组织病及免疫系统疾病导致肺部浸润等。此外，大量腹水、腹腔巨大肿瘤、严重肠胀气可引起胸腔容积相对缩小，导致呼吸困难。老年人咳嗽无力引起痰液堵塞气道或吞咽困难误吸也可造成突发呼吸困难。

　　(2)心血管系统：各种原因所致的心力衰竭、心包大量积液等可引起突发呼吸困难。左心衰竭常见于高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)、心绞痛、心肌梗死、风湿性心瓣膜病(风心病)、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快等。

　　(3)中毒性呼吸困难：见于急慢性肾衰竭引起的酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、催眠镇静剂过量中毒、一氧化碳中毒、急性感染与传染病等。

　　(4)神经精神性呼吸困难：见于脑外伤、脑血栓、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、脊髓空洞症、吉兰-巴蕾综合征、重症肌无力、带状疱疹、癔病等。

　　(5)血液系统：见于重度贫血、大出血或严重低血压休克等。

　　上述疾病均可引起不同程度的呼吸困难，老人均应及时就医。

　　肺部感染引起的呼吸困难有哪些表现

　　肺部感染的病因以病原微生物感染(如细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等)最常见。其症状可轻可重，常见症状为咳嗽、咳痰，或原有慢性肺部疾病患者呼吸道症状的加重。肺部感染病变范围大者可出现呼吸困难、呼吸窘迫，或者并发肺部实变、胸膜腔积液等，进一步加重呼吸困难。大多数患者伴有发热，可有寒战，可出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。重症者可有呼吸频率增快、鼻翼翕动、发绀、心悸、精神萎靡等。感染的病原微生物不同，以及每个患者的个体反应不同，可伴有肌肉关节酸痛、头痛、咽痛、耳痛、食欲不振、乏力和腹泻等不适症状。

　　目前我国制定的重症肺炎标准如下： ①意识障碍;②呼吸频率>30次/分;③动脉血氧分压(PaO2)<60毫米汞柱、氧合指数(PaO2/FiO2)<300，需行机械通气治疗;④血压<90/60毫米汞柱;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%;⑥尿量<20毫升/小时，或<80毫米汞柱，或急性肾衰竭需透析治疗。

　　老年人肺部感染是老年人常见重症疾病之一，并且老年人由于身体抵抗力差，肺部感染后病情往往进展很快。很快出现呼吸衰竭，感染中毒性休克等，因此当患者出现以上肺炎的症状时，应及时到医院的呼吸科或急诊科就诊。就诊前患者应注意休息，多饮水，饮食有足够的蛋白质、热量及维生素，监测体温，家中有吸氧有条件者可以吸氧，有痰液时要及时咳出以保持呼吸道通畅。到医院后完善抽血化验及胸部X线等检查，以评估肺炎的严重程度，给予合理有效的治疗。

　　胸膜炎引起的呼吸困难有哪些表现

　　胸膜炎是指由致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面的一个非常薄层的膜，并形成一个封闭的腔隙称为胸膜腔。正常人胸膜腔内有3～15毫升的液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变，即使是正常人，每24小时亦有500～1000毫升的液体形成与吸收，处于动态平衡，胸膜炎可破坏此动态平衡，胸腔内可出现液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。

　　胸膜炎主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚至呼吸困难。早期患者常出现胸痛，随着深呼吸或咳嗽而出现或加剧的胸痛，此时胸膜腔常无液体或仅有少量液体积聚。随着病情进展，胸膜腔可出现液体增多，此时两层胸膜相互分离，患者胸痛可消失。大量胸膜腔积液可引起呼吸困难。

　　胸膜炎常见病因有结核、肺炎、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、结缔组织病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)、胰腺炎、肝脓肿、损伤(如肋骨骨折)等。感染性胸膜炎或胸膜腔积液继发感染时，患者可出现寒战、发热，病情轻者可无症状。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。

　　因此如患者出现以上胸膜炎的表现时应及时到医院就诊，进行抽血化验、胸部X线、胸腔B超等相关检查。呼吸困难时及时进行胸膜腔穿刺放液可缓解呼吸困难，放出的胸水可行细菌、肿瘤等相关检查。根据患者的临床表现及实验室检查可对胸膜炎的病因作出诊断

　　支气管哮喘急性发作的特点是什么

　　支气管哮喘急性发作是指支气管哮喘患者喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气困难为主，常因接触尘螨、动物皮毛、花粉、烟雾等刺激物，或呼吸道感染而诱发。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。哮喘急性发作时病情严重程度评估如表6所示。

　　根据以上评估，轻度和部分中度急性发作的患者可以在家庭中或社区治疗，主要治疗措施为重复吸入速效β2-受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)，在第1小时每20分钟吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4小时2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。经以上治疗，如呼吸困难显著缓解，且疗效维持3～4小时，通常不需要使用其他的药物。如治疗效果不好，需及时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作患者均应到急诊室或医院住院治疗。

　　支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，目前尚不能根治，但通过有效的治疗，通常可实现哮喘控制。哮喘成功治疗目标是：①达到并维持症状的控制。②维持正常活动，包括运动能力。③维持肺功能水平尽量接近正常。④预防哮喘急性加重。⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。⑥预防哮喘导致的死亡。

　　专家提示：达到上述目标，关键是患者应积极进行治疗，医患间相互合作配合，有合理治疗方案和坚持长期治疗。其中合适的方案和长期治疗是支气管哮喘病情稳定的关键。

　　发生心源性哮喘老人该如何急救

　　心源性哮喘表现为夜间熟睡中突感胸闷、憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解;重者可见端坐呼吸、高度气喘、面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣声，甚至咯大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰，心率加快。此种呼吸困难称为“心源性哮喘”。主要是由于左心衰竭导致的肺水肿所致。常见的病因有：①冠心病引起急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。③其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常;输血、输液过多、过快等。

　　急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。就诊前的主要治疗措施为：①使患者保持坐位，双腿下垂。②有吸氧条件者，立即高流量吸氧。③安慰患者使其保持镇静，以减少躁动所带来的额外心脏负担。④如有利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米等，可口服1～2片。⑤如有扩血管药，如：硝酸甘油可舌下含1～2片;单硝酸异山梨酯可口服1片。⑤观察患者脉搏，如果过快，大于100次/分，可给予药物地高辛(如家中有该药时)，半片口服。立即到医院的急诊室或心血管内科就诊，以给予更强的减轻心脏负荷药物治疗。

　　支气管结核引起的呼吸困难如何救治

　　支气管结核一般好发于较大的气管或支气管表面，超过90%的患者可造成不同程度的气管或支气管的狭窄，通气功能障碍，引起呼吸困难。目前治疗如下：

　　(1)全身治疗：抗结核治疗与肺结核的治疗相同，抗结核药的应用宜早期、规律、适量、联合，疗程以12～18个月为宜。早期抗结核治疗能一定程度的预防支气管狭窄等并发症。在炎症早期激素可消退炎症，改善通气。但激素可能无法预防和消除支气管纤维性狭窄的形成和发展。

　　(2)局部治疗：全身治疗加抗结核药雾化吸入可减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状。另外可经纤维支气管镜局部给予抗结核药物。其他气管内治疗包括：激光治疗、高频电刀治疗、冷冻治疗、微波治疗、管腔内安置支撑架和球囊扩张治疗大气道狭窄等。

　　(3)手术治疗：支气管结核的手术适应证是：①气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者;②气管、支气管瘢痕狭窄超过管腔周径2/3者，并合并反复感染，或有毁损肺和支气管扩张者;③支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结核治疗无效者。非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。

　　总之，支气管结核患者的呼吸困难主要应以治疗原发病为主，只有在充分治疗肺结核的基础上，由肺结核引起的相关症状才能逐渐好转。因此，肺结核患者应在专科医生的指导下，按照长期、规律、足量、联合、全程的原则治疗。

　　什么是中枢性呼吸困难，一般早期表现如何

　　中枢性呼吸困难主要是由于颅脑疾患，导致呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的影响而出现功能降低导致患者出现呼吸功能异常如呼吸增快或减慢。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等各种原因引起的颅内压升高;药物引起的中枢功能抑制;或突发性脑部受损如脑梗死、脑出血、脑外伤等。早期患者常出现呼吸节律异常，呼吸变的深慢或过快，常伴有鼾声，可出现双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。

　　中枢性呼吸困难经常是疾病的继发性表现，是原发疾病控制不佳的表现，可进一步造成患者大脑或全身其他器官缺氧，加重病情。当患者出现中枢性呼吸困难时，应在积极治疗原发病基础上，给予相应的治疗如呼吸兴奋药物或抑制呼吸的药物，缓解病情。

　　肺结核合并咯血的老人该怎么办

　　咯血是肺结核的常见症状，咯血量多少不定，多数为少量咯血，少数为大咯血，甚至危及生命。患者少量咯血，如痰中带血者，应勿紧张，注意休息，及时到医院就诊，医生通过问诊并行相关检查，给予药物止血治疗，通常咯血可停止。咯血量较多时，如估测咯血量大于100毫升/日，患者应保持镇静，患侧卧位(即采取肺部病变部位在下的侧卧位)，若不能明确出血部位，则暂取平卧位，患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于气道内，禁止屏气、咽血等，饮食应温凉，防止用力大便而加重咯血，并及时到医院就诊。

　　肺癌、肺水肿、肺栓塞引起咯血有什么不同

　　肺癌、肺水肿、肺栓塞疾病均能引起咯血，但三者引起咯血的原因和症状有所不同。

　　(1)肺癌：痰中带血或咯血是肺癌的常见表现，由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咯血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起。肺癌咯血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。肺癌患者常伴有咳嗽、气短或喘鸣、发热、体重下降等原发肿瘤引起的症状。肿瘤肺外胸内扩展可引起胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、胸水、头面部和上半身淤血水肿等临床表现。肿瘤转移至神经系统、骨骼等部位可出现相应的临床表现。通过胸部影像学检查、支气管镜及病理学等检查可确诊。

　　(2)肺水肿：左心衰竭引起肺水肿时患者咯浆液性粉红色泡沫样血痰，表现为夜间熟睡中突感胸闷憋气惊醒，端坐呼吸、面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣声，心率加快，并咯大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰。患者常存在基础心脏疾病，如：冠心病、急性心梗、感染性心内膜炎瓣膜穿孔、高血压性心脏病等，或老年患者输血、输液过多、过快等。

　　(3)肺栓塞：肺梗死患者常咳黏稠暗红色血痰，一般为小量咯血，大咯血少见。患者常伴有不明原因的呼吸困难及气促、发绀，可伴有低血压、晕厥、心动过速、胸痛、咳嗽、心悸、低热等临床表现。肺栓塞患者常存在易患因素，如下肢或盆腔血栓性静脉炎、慢性心肺疾病、脑卒中、骨折、创伤、手术后、长期卧床、肿瘤等病史。CT肺动脉造影、磁共振、肺动脉造影及放射性核素肺通气/血流灌注扫描可确诊。

　　第七节 呕血与便血

　　如何辨别呕血和咯血

　　老王今年61岁了，一天晚饭后老王觉得恶心，呕吐，吐出的食物中混有暗红色的血液，看到自己吐血了，老王联想到前一段时间街坊老刘，就是因为吐血到医院检查最后确诊为“肺癌”，刚做了手术不久。老王十分紧张，马上就赶到医院就诊。医生询问了老王病情后让他做了个胃镜，最终诊断为“胃溃疡”，让老王服药治疗。老王很纳闷：同样是“吐血”，怎么他和老刘的病不一样呢?

　　医生的解释让老王明白了不一样的道理：老王出现的症状是呕血，而老刘的则是咯血。呕血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，常见病因有消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等，呕血前常有上腹部不适和恶心，呕出物的颜色多是棕黑、暗红、有时也可是鲜红血中混有食物，同时可有便血和或黑便，出血量大时还会有头晕、畏寒、冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快，严重时会出现血压下降、呼吸急促及休克等。因为老王以往有慢性胃炎病史，恶心后出现“吐血”，所以通过胃镜检查最终他被确诊为“胃溃疡”。而咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔排出，一般会伴有咳嗽胸闷的症状，咯出的是鲜红色血或痰中带血，常见病因包括支气管扩张、肺癌和肺结核。通过医生讲解，老王明白了呕血与咯血区别，也知道了为什么他和老刘的诊断和治疗不一样了。

　　呕血时如何紧急处理

　　老年人往往一看到“吐血”，就慌了神，不知道该怎么办了。下面我们就来介绍出现呕血时正确的紧急处理方法：首先应避免躁动和精神紧张，患者应采取半卧位或侧卧位，尽量减少腹腔压力避免大咯血，暂时不要饮食。如呕血量比较大，也不要过分紧张，因为害怕出血多而把呕到口腔的血再咽回去，这样反倒有可能会出现咽回去的血液误入呼吸道，造成窒息等不必要的危险。然后，老年人应立即和家人取得联系到医院采取进一步的治疗措施。如出血量大，应立即拨打“120”或“999”，由专业人员护送至医院就诊，在去医院时要携带好以前看病的病历、化验、检验和影像资料等。到了医院医生会为患者进行止血、支持、保护胃黏膜等药物治疗，根据病情有时还会使用机械(三腔二囊管)压迫止血、胃镜止血、手术止血和输血等治疗方法。最后，无论哪种处理方法，都需要老年患者具有对战胜疾病的信心、对医生的充分信任以及医患之间良好的沟通和配合。

　　呕血时能做胃镜吗

　　李老师呕血时医生让他做胃镜，老伴张阿姨觉得本来就有出血，再做胃镜会不会导致出血加重，呕血时能做胃镜吗?答案是：凡疑有食管、胃及十二指肠疾病，急性及原因不明的慢性上消化道出血的患者都可做急诊胃镜，明确出血部位，还可通过胃镜用药、结扎等方法进行止血治疗呢，胃镜检查是确定病因诊断的重要方法。另外对反复胸骨后疼痛、吞咽困难，疑有食管疾病患者;有上腹不适，疑为上消化道病变患者;X线检查发现胃部病变但不能明确诊断患者;怀疑有食管癌和胃癌患者都应进行胃镜检查。还有，以往确诊为溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃等情况也需定期做胃镜随诊。听完医生的话，老王夫妻俩明白了，原来胃镜有这么大作用!不过医生说不是任何人都适合做胃镜，比如不能配合的人，如精神患者及智力低下者;咽部有急性炎症的人，如患急性咽炎、化脓性扁桃体炎者;有严重心肺脑部疾病的人，如患有心绞痛、心力衰竭者;和怀疑胃穿孔的患者都禁忌做胃镜检查。

　　呕血后应注意些什么

　　呕血后首先要按照医生的诊断对原发病(如溃疡、肝硬化、急性黏膜病变等)进行相应的治疗。其次，发生过呕血的患者生活要有规律，不可过劳，劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。在生活起居上要有规律，呕血患者要注意休息，避免精神紧张，焦虑或情绪波动会使人易患和加重消化性溃疡。第三，溃疡病发作与气候变化有一定关系，因此溃疡患者必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣物。第四，在使用药物的时候要尽量避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、泼尼松、地塞米松、消炎痛和其他口服解热镇痛药等。如因病情必须服用，可配合些保护胃黏膜或其他辅助药物，尽量放在饭后服用以减少对消化道的不良刺激。第五，饮食方面要清淡、有规律，吃饭要细嚼慢咽，避免过酸、过辣、生冷及粗糙食物，还要控制酒、咖啡、浓茶、可乐等能刺激胃酸分泌增多的饮料，戒除吸烟等不良习惯。还要根据医生的建议合理饮食，如肝硬化的患者要食用含B族维生素的粗粮、维C丰富的绿叶蔬菜、含核苷酸、锌、镁丰富的食物。当出现腹水的时候，要限制盐的摄入，食用适量的优质蛋白质，少吃脂肪含量高的食品。

　　老年人便血有什么表现，多见于哪些疾病

　　便血表现为血液由肛门排出，或者血液和粪便一同排出，多呈黑色、暗红色或鲜红色，老年人便血发生率比年轻人偏高，但经常由于临床症状与病情严重程度不平行或者老年人未能及时就诊，可能导致延误诊断。消化道从上到下各段疾病均可引起便血，血便的颜色取决于出血部位和出血速度。如上消化道出血及小肠出血多为暗红色或柏油样便，但是出血速度快时，血便可呈暗红色甚至鲜红色。结肠与直肠出血时，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出鲜红色血便。当出血量达到800～1000毫升以上时，尤其是短时间内的大量出血常常导致患者出现休克，表现为头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等，这时需要紧急到医院就诊。

　　老年人便血的常见疾病有以下几种：消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，表现为腹痛、呕吐咖啡色胃内容物、柏油便或暗红色血便，通常患者会有既往胃病史;胃癌，在肿瘤破裂时会出现呕血和便血症状，同时患者伴有乏力、纳差、体重减轻、上腹部持续性疼痛，肿瘤较大时有时腹部触诊能摸到包块;食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化失代偿期出现的急症，通常出血量很大，呕吐鲜血，排出血便，患者既往有肝硬化病史;结肠癌，常见于左半结肠，随着肿瘤增大患者便秘的症状逐渐加重，肿瘤的破溃使大便带血，出血少时仅仅是大便潜血阳性，出血量大时可以看到和大便混在一起的鲜血;直肠癌，表现为大便习惯的改变，便条变细，大便带血，可能伴有恶臭，有时直接排血，并没有大便排出;溃疡性结肠炎，几乎每次大便都会混有血、脓和黏液，血色或鲜或暗，常常伴有腹痛、腹泻，症状反复发作或迁延不愈;痔疮，民间常说“十男九痔，十女十痔”，可见其发病率之高，多发于老年人，分为内痔、外痔和混合痔，表现为便后滴血，鲜血覆盖于大便表面，出血前肛门指诊时能摸到痔核，出血后痔核会缩小或消失。

　　便血后就医需要注意哪些问题

　　出现了便血的情况不要惊慌，应尽快到医院就诊。首先应立即停止进食水以减轻胃肠蠕动，尤其是避免进食一些刺激性食物(辣椒、酒)、粗纤维食物(绿叶蔬菜)、润肠通便的食物(香蕉、蜂蜜)，因为这些可能损伤消化道血管或促进排泄，从而加重便血症状。其次来院前可在家留取一些排泄物以便到医院后快速化验。如出血量大(超过1000毫升)、出现明显贫血、甚至发生了晕厥现象需呼叫急救车送至医院，在救护车到达之前需要保持平卧，避免剧烈运动，到达医院后尽快联系急诊科进行抢救治疗。

　　第八节 老年精神心理急症

　　老年人急性精神心理异常有哪些类型

　　老年人的精神心理急症又可称为精神科急症、精神科急诊，是指精神科临床工作中遇到的紧急情况，根据临床表现的不同，主要分为急性意识障碍、急性精神行为障碍。但还有一种由精神科药物引起的急性药物不良反应也作为精神科急症一起讨论。

　　急性意识障碍：患者表现突然出现的意识不清，对外界没有正常反应，即不认人，不认识自己所处的环境，甚至不知道自己是谁，表情迷茫;其间还可能出现片断的幻觉或妄想，这时患者往往表现兴奋、喊叫，焦虑不安，甚至有冲动行为。包括：应激性意识障碍、谵妄、癔症性意识障碍及其他原因导致的急性意识障碍。

　　急性精神行为障碍：是指受精神症状支配而出现突发的、严重的异常行为，一般后果很严重。包括冲动攻击行为、拒食拒药、自伤自杀等。大多数出现前没有任何征兆，发现后应及时处置，避免更为严重的后果。

　　急性药物不良反应：指患者服用精神科药物后出现的副作用。由于老年人对药物的代谢较慢，易造成药物蓄积，而更容易出现严重不良反应，如噎食、急性肌张力障碍、恶性综合征等。

　　出现上述精神心理急症均有一定的危险，其中自杀、自伤行为后果最为严重，谵妄状态也有生命危险，应先抢救生命，生命体征平稳后尽快赴专科医院就医。

　　老年人精神心理急症的原因有哪些

　　首先考虑器质性原因，如谵妄状态的发病基础就是老年人脑功能衰弱，受其他因素如躯体疾病、药物及社会心理刺激等影响而出现。故老年人在出现较重的躯体疾病后，要关注其意识情况，是否有可能出现谵妄状态。

　　第二是受精神症状支配，急性精神行为障碍大多是受精神症状的支配出现。

　　第三是社会心理因素，老年人往往心理承受能力减退，在经受强烈的心理刺激时往往会出现心理应激障碍，甚至是急性意识障碍。

　　第四是药物作用，急性药物不良反应是由所服药物引起，这里特指的是精神科药物所致的重要不良反应。

　　老年人出现精神心理急症时家人应采取哪些措施

　　老年人如出现上述精神心理急症家人不要慌张，首先要判断急症是否有严重后果，也就是是否有生命危险，如果出现自杀、谵妄状态，应立即呼叫“120” 或“999”，给予及时救治，并联系患者其他近亲属(包括监护人)。那些正在采取自杀行为的患者，家人发现后应立即采取有效措施制止其行为以防伤害进一步扩大。

　　如果是患者情绪激动或焦虑不安，可先予劝导并用现有的药物来控制病情，专人看护，如病情稳定了，可到专科医院及时就诊。严重兴奋又拒不合作，有冲动伤人或自伤行为者可请“110”协助将患者送精神专科医院紧急处置。

　　但在患者情绪尚未平静下来前，切莫用批评性言语指责患者，可能导致患者情绪波动，再次发生冲动行为。应尽量以温和的口气安慰患者，让他知道有人关心、帮助他，并陪伴患者一段时间直至能够去医院就诊。

　　老人出现应激性意识障碍时家人应采取哪些措施

　　老人出现应激性意识障碍一般是由突如其来的、强烈的心理刺激直接作用产生的意识障碍。患者表现“茫然”或“麻木”状态，不知道自己身在何处，不知道发生了什么事情;或沉默不语，对外界发生的事充耳不闻、视而不见，偶尔发出只言片语，内容凌乱，令人难以理解。

　　这时应把患者安置在安静地方，由专人看护，防止发生意外或再次心理刺激，请与患者关系密切的亲人逐渐地与其沟通，使其情绪能够得到宣泄，如效果不明显应及时将患者送往精神专科医院就医。

　　什么是谵妄，老人出现谵妄时家人应注意些什么

　　谵妄是一种急性可逆性意识障碍，其原因大多与患者较差的躯体状况有关。表现为意识不清，对外界不能作出正确反应，如不认识亲人，不知自己身处何地，甚至不知道自己是谁。兴奋、言语乱，别人难以理解，并可存在一些无意识动作，如反复穿脱衣服，整理床铺，来回走动等。情绪不稳定，易激惹为主，伴有片断幻觉时则表情恐怖、紧张害怕。多发生在夜间，患者睡眠周期紊乱。

　　老人出现谵妄应尽早住院治疗，这样可得到更为全面的治疗。如果没有条件立即送其住院，则可将患者的情况记录下来，如用手机摄像的方式把患者的表现保存起来，在就诊时给医生参考。同时安全护理也很重要，应有专人守护，以防患者发生意外伤害。可将房间光线调亮，不要吵闹，避免不良声音刺激引发患者的惊恐不安。对患者护理时要动作轻柔，态度温和，使其有安全感。保证进食及营养、收入量。

　　老年人出现急性精神行为异常，家人应如何处理

　　老年人出现急性精神行为异常，一般有以下几种情况：

　　(1)冲动攻击行为：老年患者出现冲动攻击行为剧烈程度不如青壮年患者，但也具有突发性，同样应由专人照看，在制止其冲动行为时不能用力过大，以免发生骨折或软组织损伤。患者是首次发作或动作剧烈，行为难以控制，应尽早召集多名亲属协助送其到精神专科医院治疗。如是复发且在可控范围，在患者安静下来后，及时与患者的主治医生咨询紧急处置措施，如是否可用其正在服用的治疗药物来控制症状，并联系复诊事宜。

　　(2)自伤自杀：自杀行为一般分为冲动型自杀及蓄意自杀。冲动型自杀带有强烈的情感色彩，之前往往会有一些剧烈的情绪变化或生活事件的刺激(如与人争吵)，部分患者没有精神病史;而蓄意自杀往往之前有一段“正常期”，貌似病情稳定了，其实患者正在酝酿他的自杀计划，有明确的精神病史。发现患者正在实施自杀行为，应尽全力制止自杀行为，这时挽救生命是第一位的。如患者已实施完自杀而又未死亡，必须立即采取初步急救措施，如不具备相关知识，可立即呼叫“120” 或“999”及其他近亲属，组织抢救。自伤行为往往不是以结束生命为目的的行为，但其后果也可能会造成严重的身体损伤，甚至死亡，所以自伤行为也是家人必须重视的。

　　(3)拒食拒药：首先分清患者拒食拒药的原因，是有不满情绪、受精神症状支配还是自杀行为的一种方式。如既往有精神病史，由于拒食拒药暂时没有生命危险，可联系其他亲属(包括监护人)商量下一步治疗问题，这时不适宜的批评指责不会起到积极作用。如拒食拒药行为是首次出现，应尽早带患者就医，以确定其行为的原因及下一步治疗方案。

　　老年人服用精神科药物出现严重副作用时怎么办

　　老年人服用精神药物时经常出现以下意外情况：

　　(1)噎食：首先迅速掏出患者口中阻塞的食物，如呼吸仍不通畅，可采用海氏法急救，利用冲击力把食管、咽部异物冲出。具体操作如下：

　　(2)患者神志尚清醒能站立时，通常采用站位法，即救护人从背后抱住其腹部，一手握拳，将拇指一侧放在患者腹部(肚脐稍上)，另一手握住握拳之手，急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。患者应头部略低，嘴张开，以便异物吐出。

　　(3)患者如陷入昏迷不能站立，则可取仰卧位，救护人两腿分开跪在患者大腿外侧地面上，双手叠放用手掌跟顶住腹部(肚脐稍上)，进行冲击性地、快速地、向前上方压迫。然后打开下颌，如异物已被冲出，迅速掏出清理。

　　整个过程不宜过长，否则脑缺氧时间过长会造成严重后果。抢救恢复后还要呼叫“120” 或“999”，带患者到综合医院做进一步检查。

　　(2)急性肌张力障碍：多见的是颈部肌肉或眼部肌肉痉挛，虽没有生命危险，但对局部功能有影响，患者极为不适，可尽快赴精神专科医院处置，并咨询药物治疗是否应做剂量调整。

　　(3)恶性综合征：表现为高热(40℃以上)，肌张力增高，可有不同程度的意识障碍，自主神经功能紊乱，大汗。出现上述症状时应立即呼叫“120” 或“999”急救电话，并同监护人共同到医院协助治疗。由于恶性综合征有生命危险，应及时抢救，不要误以为自行处理退烧后就没事了，最好与主治医生联系。

　　第九节 急性病功能恢复期就医指导

　　什么是急性病后期

　　迄今为止，急性病后期还没用一个公认的概念。一般认为，临床急危重症患者经急性期住院治疗，病情基本稳定、达到急性期医院出院标准，但又不能立即返家，尚需一段综合性的医疗、康复和护理服务的患者，即为进入急性病后期。

　　临床实践表明，急性病后期老人具有以下特点：

　　(1)功能退化：25%～35%的老年住院患者会损失一项日常生活活动能力;

　　(2)医源性伤害：住院15天以上的内科老年住院患者有50%以上会发生;

　　(3)认知功能障碍：有25%以上老年住院患者会出现;

　　(4)情绪障碍：有20%～25%老年住院患者会出现;

　　(5)活动与行走障碍：所有老年住院病患均具有这样的风险;

　　(6)营养不良：有20%～40%老年住院患者会出现。

　　急性病后期的老人应及时接受中期照护服务。有效的中期照护服务，上述病症均有可能解除，下降的功能均有可能恢复，可以明显地减少急性病后期的残疾率和死亡率。

　　急性病后期要注意什么

　　进入急性病后期的老人，应及时到中期照护服务机构接受老年综合评估服务，根据评估的结果采用有效的应对措施，有条件者应尽可能在中期照护服务机构接受一段综合性的医疗、康复和护理服务，具体应注意以下几个方面：

　　(1)内科患者病情稳定，生活有一定自理能力，需要康复治疗者，可以选择医院或在家庭接受中期照护服务。

　　(2)内科患者病情尚需要继续治疗，生活自理能力差且需功能康复者，应尽可能选择中期照护机构接受住院治疗。

　　(3)病情基本稳定的术后患者、脑卒中患者和骨折非手术治疗后的患者，如需早期进行康复训练或康复治疗的患者，尽可能选择中期照护机构接受治疗、康复和护理。

　　(4)如经评估已无任何康复价值或认为基本失能必须有人时刻照护者，应回家、进住老年护理院或其他机构接受长期照护服务。

　　(5)如在接受中期照护服务或居家照护过程中发生老年急症，应及时到急性期医院进行救治。

　　老年人的疾病千差万别，老年人的病情有时还会千变万化。因此，处于急性病后期的老年人应根据自己的病情变化及时就医和合理就诊，自觉地、积极主动地进行自身的健康管理和疾病管理。

　　如何在家进行急性病后期中期照护

　　病情基本稳定，具有一定生活自理能力且需要康复治疗的老年疾病患者，可在家中接受中期照护。老人经急性期医院治疗后，如病情已经好转但生活自理能力还没有完全康复，此时老人就需要在家中继续接受治疗和进行功能康复，即接受居家中期照护。美国医学会对居家中期照护的定义是：在患者家里提供广泛的设备和服务支持，用于解决患者的医疗问题，并使患者生活适宜、功能达到最大水平的恢复和保持。这些服务包括专业卫生服务和生活救助服务。专业的居家卫生服务可能包括医疗或心理评估、伤口护理、疼痛管理、用药管理、疾病教育、物理治疗、言语治疗和职业治疗等。由老年病医生、全科医生、护士、社会工作者、康复师、营养师和药师等组成的多学科团队成员进入家庭提供服务，目的是促进患者日常生活能力的恢复。生活救助服务包括备餐、用药提醒、洗衣、做家务、干差使、购物、交通和陪伴等日常照护任务。家庭护理往往是老人出院后身体恢复过程中一个至关重要的服务内容。

　　老年人心梗后、心衰稳定期如何进行康复训练

　　心梗后、心衰稳定期属于心力衰竭的急性后期。心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种严重心脏病的终末阶段;具有高发病率和高死亡率的特点，5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着我国人口的快速老龄化，心率衰竭发病率亦将不断增长。目前除常规药物治疗、介入和外科手术外，运动康复也逐渐被重视起来。在过去，运动康复被列为慢性心力衰竭的禁忌证。但近年来国外通过开展一系列的运动康复研究证明，运动康复对慢性心力衰竭是安全和有效的。

　　慢性心力衰竭康复训练的原则：必须遵循个体化、循序渐进、持之以恒的原则，运动总体时间应保持在8～12分钟，递增运动量应小，要依据患者自身的综合情况制定运动方案。

　　慢性心力衰竭的康复训练方案：康复训练包括运动的种类、强度、时间和频率，其中强度是核心，直接关系到运动的效果和安全。康复治疗应在心脏科医师、康复科医师、康复治疗师、护士和营养师等的指导下进行。具体如下：

　　第一阶段：在心电图和血压等的监护下于病房或康复室内进行，主要为一般活动，如床上肢体活动、呼吸训练和步行训练等;老人应保持大便通畅，患者及其家属应终生注意危险因素的控制，改变不良生活习惯，出院前接受综合评估并征求具体的治疗方案。

　　第二阶段：老人如在第一阶段病情稳定无主观不适时，可在医务人员指导下进行心肺运动试验及6分钟步行试验，并确定合理的运动方案。目前认为有氧运动运动方式(踏车、步行等)最为有效和安全，其包括连续有氧运动和间歇有氧运动，对于运动训练早期来讲间歇有氧运动更具有安全性。此阶段应注意逐渐加大运动强度，一旦出现任何不适或血压变化、心律失常时，应立刻终止运动。与此同时，应接受心理康复治疗与健康知识宣教。

　　第三阶段：如能顺利完成前两个阶段运动训练，而没有任何不良事件发生，此时证明此方案安全，老人可继续巩固康复成果，严格控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，逐渐恢复发病前的生活和工作。此期可在康复中心完成，也可在社区完成。

　　慢阻肺的老人急性发作后期如何接受中期照护管理

　　慢阻肺急性后期(稳定期)患者的治疗主要包括持续长期低流量吸氧(LTOT)、扩张支气管、抗炎、抗感染和康复治疗等。患者在出院前需要由多学科团队或由主管医师根据相关评估量表对患者的器官功能、运动功能、营养状况等进行评估，根据评估结果对患者的总体情况作出评价，制定合适的运动康复处方或康复训练包，对患者的治疗、康复和参与社会活动给予有针对性的指导。中期照护地点包括医院、社区和居家照护。

　　(1)医院照护：在医院接受中期照护的患者可在医护人员的直接参与和指导下，根据评估结果和康复建议，充分利用医院的康复场所和技术进行有针对性的锻炼，包括呼吸体操、呼吸方式的训练、呼吸功能及四肢功能的训练等，每天锻炼2次，每次0.5～1小时。患者应接受医护人员对其功能康复情况的定期评估，根据评估结果及时调整治疗及照护方案。患者还应接受医护人员对其营养、用药安全和心理等方面的指导。中期照护的时间一般为5～6周，患者病情好转时应出院。

　　(2)社区照护：社区在康复照护的工作中发挥着越来越重要的作用。社区卫生服务中心配备有专职的医护人员，他们经过专业培训后一般都可对患者进行专业性的中期照护管理、指导、随访及资料登记，并和上级医院保持沟通，保证给患者做到及时有效的治疗。接受院外无创机械通气治疗的患者，应及时了解自身的通气治疗效果，根据血气分析检查，由医护人员及时调整呼吸机参数，保证治疗效果。

　　(3)居家照护：在我国，居家照护是将来中期照护的主要发展方向。患者在出院前，应主动寻求多学科团队成员为自己制订科学有效的康复治疗计划，必要时邀请相关人员到自己的家中进行实地考察，针对自己的病情和家中条件适当改善居住条件，如在厕所和楼梯安装扶手、在厨房和客厅等加防滑垫、平整庭院、将台阶改成坡道等，有利于自身的康复和降低意外风险如跌倒等，听从家属对自己的照护指导。家庭成员的参与可以给予老年患者无微不至的关怀和照料，对患者的心理和精神是一种安慰。老年患者可以利用家庭现有的各种条件如楼梯、厕所、厨房等进行生活能力和生存能力的锻炼。

　　脑卒中恢复期患者如何进行中期照护

　　脑卒中康复治疗的最终目的是使患者尽早回归家庭与社会。患者出院后应在康复医师或社区医师的指导下，继续进行康复训练，并认真控制危险因素，预防复发，预防各种并发症，主动获得心理帮助和新的相关信息与治疗方法。

　　(1)脑卒中康复的原则:①康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要患者神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复训练。高血压、脑出血一般宜在10～14天后进行。②康复实质是“学习-锻炼-再学习-再锻炼”，是调动剩余脑组织进行功能重组的一个过程。老年患者应理解并积极投入才能取得康复成效。③除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会功能等的康复。④脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进，患者应接受全面的监护与治疗。⑤在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立患者的主动运动，要保护患者，防止并发症发生。⑥卒中患者的家属应密切注意患病老人有无抑郁和焦虑情形，因为它们会严重地影响康复的功效。⑦约40%脑卒中患者可有复发，对此应加强相应的预防措施。⑧已证实一些药物，如苯丙胺、溴隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。⑨要强调康复是一个持续的过程，因此，要重视社区及家庭康复的重要性。

　　(2)康复的适应证:①神志清楚，没有严重精神、行为异常。生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)平稳，没有严重并发症和合并症。②发病1～2周内，受累肢体的症状不再继续发展。

　　(3)康复的禁忌证:①病情过于严重：深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高。②伴有严重的合并症：如严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗。③有严重的系统性合并症：如心绞痛、房颤、急性肾衰、严重精神病和风湿病等。

　　脑卒中发病后1～3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。恢复后期患者功能进步缓慢或停滞不前，会出现肢体的失用。患侧功能不可恢复或恢复很差的老年患者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。

　　骨关节病老人关节置换术出院后该如何进行中期照护

　　关节置换术是治疗骨性关节炎和退行性关节病的一种常用手术方法，是关节手术中比较大的一种，术后可能有发热、疼痛、肿胀等不适。但良好的功能很大程度上来自于正确及时的功能练习，故这种手术后的老年患者应在医生的指导下，克服恐惧与惰性等不良情绪，尽早进行功能练习。

　　关节置换术的目标是恢复软组织平衡，尽量恢复关节的生物力学，恢复关节功能以及缓解疼痛。为纠正术前和术后的所有功能障碍，尽可能恢复功能，术后康复是关节置换术手术成功的重要组成部分。在整个康复的治疗过程中，患者必须对治疗有一个较理想的期望值，积极与医生互动，谨遵医嘱，因为在康复功能练习中患者的合作是至关重要的。

　　第六部分 失能老人的就医指导

　　导 读

　　全部或部分丧失生活自理能力的老人称为“失能老人”。按照国际通行标准：在吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标中，如1～2项做不了为“轻度失能”，3～4项做不了为“中度失能”，5～6做不了为“重度失能”。影响老年人失能的主要因素有运动功能障碍、失智(轻度认知功能障碍或痴呆)、失聪、视力障碍或失明、失禁和失眠等。本章重点为运动功能障碍、失智、失聪和视力障碍的老人提供具体的就医指导意见。

　　第一节 运动功能障碍老人的就医指导

　　膝关节疼痛的老年人如何就医

　　冬季来临，天气转寒，很多老年人又开始因为膝关节疼痛发愁起来。这些老年朋友的症状大多相似：膝关节酸痛，活动不灵活，上下台阶时疼痛重。清晨起床或久坐后觉关节僵硬疼痛，稍稍活动后才能行走。这是膝关节骨关节病的典型表现，是老年人最常见的一种关节疾病，严重影响老年人的生活质量。

　　骨关节病可发生于全身关节，好发于负重大、活动较多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋等关节，是一种随着年龄增长而出现的关节退行性病变。患骨关节病的老年人通过调整生活方式及正确的运动、锻炼，是可以预防和延缓骨关节病进程的，比如保持正常体重，避免登高、远行、蹲起、跳跃等活动，而酌情选择散步、游泳、太极拳等运动，来增强关节周围肌肉的力量和耐力。疼痛严重者，需就诊于医院康复科，行药物止痛，进行关节周围肌肉力量训练，局部辅以针灸及物理因子等综合治疗。若上述保守治疗无效，病情严重影响日常生活者，可就诊骨科，行人工关节置换术(髋、膝关节)。

　　肢体颤动或抖动的老人该如何就医

　　肢体颤动或抖动，医学上又称“震颤”，是老年人常见的一种不自主运动。表现为肢体一部分出现周期性或节律性的运动。运动之间的间隔固定。这种症状虽然常见，但也经常影响到老年人的日常生活。老年人的肢体震颤通常分为四种类型：静止性、姿势性、运动性和终末性震颤。静止性震颤出现在肢体静止时，我们经常可以观察到老人在静坐或看电视时出现手部不自主的震颤。姿势性震颤可在肢体于抗重力位置时观察到，让老人双臂前伸，肘部稍微屈曲，这是观察上肢的姿势性震颤的最佳姿势。运动性震颤在运动中发生，可让老人伸出食指，从远向近指自己的鼻尖，由此可观察到上肢的震颤，在老人用筷子或勺子进食时也可观察到。终末性震颤，又称“意向性震颤”，是指肢体接近目标时出现的震颤。

　　老年人肢体震颤大部分是由生理因素或精神因素造成的。四肢、头部、舌、躯干平时就存在着震颤动作，但非常细微，不易察觉。随着年龄的增长，颤动的幅度增大而频率减慢，尤其在某些姿势时表现得更为明显。这种生理性震颤对日常生活的影响不大，但当惊恐、焦虑、暴怒、疲劳、失眠、大量饮酒或服用某些药物时，震颤就有可能加重从而影响日常生活。对于这些生理性或由精神因素等引起的震颤，老年人不要过于紧张，因为越紧张震颤的程度就会加重，如果经过休息，震颤没有减轻或者缓解，则需就医作进一步检查。有一些老年人的肢体震颤是由疾病所致，主要见于帕金森综合征，其特征是肢体每秒4～6次的节律性震颤，主要在肢体静止时出现，多从手开始，以后累及其他肢体。除此以外，患者常感肢体发紧、动作不灵活，甚至说话、吃饭、写字、穿衣和走路，转身都很困难，启动某一动作时很费力，但一旦开始后又很难停下来。另外，小脑病变、尿毒症和甲状腺疾病等也可导致震颤，以上情况均应及早到医院诊治。

　　就医时，老人应该由家属陪同，避免在就医途中因紧张或肢体活动不便出现跌倒或交通事故，同时携带好既往检查结果(如头颅CT、磁共振、肌电图、B超、心电图、血生化等)以备医师参考。到医院后可到内科(社区医院)或神经科(二级、三级医院)就诊。在就诊时可向医师描述震颤的类型及诱因，目前服用的药物种类、什么情况下震颤加重等，或根据医师的询问回答相关问题。医师通过初步问诊和体格检查后将会安排老人做一些检查来进一步确诊。这些检查可能包括：血常规、尿常规、血生化全项、甲状腺功能、心电图、B超、肌电图、脑电图、头颅CT和头颅磁共振等。当检查结束，医师给出诊断并开出处方后，老人在下次复诊时仍应携带所有化验检查结果就诊，并在复诊时详细描述服药后肢体震颤是否改善、改善的程度和服药后出现的不良反应等，以便医师决定是否调整治疗方案。

　　肢体运动困难的老人该如何就医

　　胳膊抬起困难、蹲下后站起困难在老年人群体中比较多见，这往往造成了老年人的日常生活活动能力下降，并有跌倒的风险。这类症状可能由以下原因造成：①神经病变，包括中枢神经和周围神经。中枢神经系统疾病，如脑血管病、脑肿瘤、脱髓鞘疾病和脊髓疾病(颈椎病、腰椎病压迫脊髓)等;周围神经系统疾病，如运动神经元病、维生素缺乏或过量(维生素B6)引起的周围神经病、尿毒症性周围神经病、副肿瘤性神经病。②肌肉病变，如老年人常见的少肌症，65～70岁老年人患病率为13%～24%，80岁以上老年人患病率>50%;炎症性肌病，在有的老年人并不表现为肌肉疼痛，而仅表现为胳膊无力、蹲起困难等肌无力的症状;肩周炎、腰肌劳损也会出现无力症状。③神经肌肉接头肌病，主要是重症肌无力，这种肌病往往表现为“晨轻暮重”，即早上无力症状轻，下午以后无力症状重。大多患者有眼睑下垂和复视。

　　老年人出现胳膊抬起困难、蹲起困难时应注意是否合并其他症状，如无力是单侧或双侧，是否有头晕头痛、颈部或腰部疼痛、肢体麻木、胳膊和大腿变细(肌肉萎缩)等情况，这类症状是否有“晨轻暮重”的特点等。在就医前应准备好以往的化验检查结果，尤其是生化检查和影像资料(如颈椎、腰椎、肩部X线、CT、磁共振等)，以供医师参考。到医院后可到医院的神经科或骨科就诊，把上述症状和合并症状向医师描述，同时把近期进餐情况也一并告知医师，或根据医师的询问回答相关问题。医师通过初步问诊和体格检查后将会安排老人做一些检查来进一步确诊。这些检查可能包括血常规、血生化全项、颈椎或腰椎的X线、CT与磁共振，肌肉B超、肌电图、头颅CT、头颅磁共振、新斯的明实验、血清免疫指标和肌肉活检等。通过上述检查，医师将根据诊断结果开出药物处方、康复理疗处方或建议手术治疗等。

　　“膝盖打软”的老人就医时应注意什么

　　老年人出现的“膝盖打软”又称“腿打软”“打软腿”，是在正常行走或上下楼梯时，突然感觉膝关节吃不住劲，腿发软，想跪下去的感觉，有时会并发剧烈疼痛而真得发生摔倒。老年人的这种“膝盖打软”是膝盖周围软组织受到疼痛刺激时，突然发生痉挛所致，常见原因包括：

　　(1)关节运动损伤：最常见的是膝关节半月板损伤，患者会有明显的行走打软，有时还有关节疼痛，活动受限，并且在关节活动时会有弹响。其次是膝关节韧带损伤，包括内外侧副韧带和交叉韧带损伤，其可造成膝关节稳定性下降，患者明显感觉患腿没劲，走路打软的次数比较多，膝关节有错动的感觉，经常出现局部肿胀。

　　(2)关节慢性疾病：如髌下脂肪垫的损伤，其发生原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。患者会觉得膝关节疼痛，打软，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。膝关节慢性滑膜炎也是一种常见的关节慢性疾病，患者会感觉膝关节打软、疼痛、肿胀和压痛。

　　(3)退行性改变：膝关节骨性关节炎是在老年群体中发病率最高的退行性骨关节病，多见于老年女性，X线检查多表现为膝关节内“骨刺”，其实质为局部骨质增生。因为局部“骨刺”的摩擦作用，导致软骨退变驳脱，产生游离体，加重局部无菌性的炎症，当这些炎性因素刺激膝盖周围软组织时，肌肉会突然发生痉挛，导致“膝盖打软”。

　　老年人因“膝盖打软”就医时，可携带好以往拍摄的膝关节影像资料(如X线片、CT和磁共振)与骨密度检查单以供医师参考。在冬天就医时还应该注意膝关节局部保暖，因为在冬天，低温和巨大的室内外温差会导致膝关节周围肌肉和血管收缩，易引起关节活动的异常造成“膝盖打软”的高发。在就医途中，尽量乘坐电梯，如无电梯也应该靠着楼梯扶手行走以便在“膝盖打软”时扶住扶手避免跌倒。必要时可以使用手杖协助行走。到达医院后可到骨科就诊，在就诊过程中应向医师描述既往是否有过膝部外伤、“膝盖打软”发生的频率、是否有局部疼痛、肿胀等，或根据医师的询问回答相关问题。为了进一步确诊，医师可能安排做以下检查：膝关节X线或CT、磁共振，骨密度检查和关节腔穿刺(如果有关节腔积液)等，确诊后医师将根据诊断结果开出药物处方、康复理疗处方，或者建议关节镜手术治疗。

　　步态不稳、行走困难的老人该如何就医

　　步态不稳、行走困难是导致老人日常生活活动能力下降的最主要因素之一，也是老人跌倒的主要原因。可导致步态不稳和行走困难的原因有：

　　(1)下肢肌肉力量不够：尤其是股四头肌肌肉力量差，这在高龄老人中更为常见，因为股四头肌是下肢中支撑躯体重量最主要的肌肉，所以其萎缩无力会导致站立困难，自然会影响人的行走能力。下肢肌肉无力可以是神经病变、肌肉病变或神经肌肉接头的病变。

　　(2)平衡功能的减退：主要是小脑病变、前庭病变导致的平衡功能减退，前者可以是小脑缺血或出血性疾病、小脑肿瘤、外伤等，表现为下肢蹒跚步态;后者可以是前庭神经元炎、前庭肿物、前庭缺血或出血压迫神经、迷路病变等，表现为醉酒或摇摆步态，常合并眩晕，检查可见眼震。

　　(3)脊髓病变：较多见于脊髓型颈椎病，老人有下肢的麻木无力，在行走时有“踩棉花感”，无法抬脚、跨越障碍物，可合并有颈部的疼痛、僵硬、活动受限并伴有上肢的无力、麻木和疼痛等症状。

　　(4)其他原因：如视力障碍、脑血管病导致的偏瘫或偏身感觉障碍、维生素B12缺乏、骨关节疾病、安定类药物等，都可引起步态不稳和行走困难。

　　当老人出现上述症状需要就医时，应有家属陪伴，可使用拐杖或轮椅，避免出现跌倒及交通事故;应携带好以往的相关医疗资料，以供医师参考。到达医院后可到神经科、骨科或五官科就诊，应向医师描述出现上述症状的时间、是否合并其他症状、既往病史、饮食习惯、是否长期服用镇静安眠类药物等。由医师经过初步询问和查体后决定下一步检查或进行科室之间的转诊。医师可能会安排以下检查：血常规、血生化全项、下肢肌力测试、平衡功能测试、头颅CT/磁共振、颈椎X线/磁共振、视力检查和前庭功能测试等。通过上述检查(必要时需要多学科会诊)，医师将根据诊断结果开出药物处方、康复理疗处方，或建议手术治疗。

　　卧床的老人需要治疗吗

　　目前，医学上，对卧床不起还没有统一的诊断标准，通常指卧床时间≥3个月。老年人因高龄、疾病等原因出现卧床不起，有些甚至因不严重的原因也会导致卧床。卧床不起会导致老年人肌肉萎缩、骨质疏松、营养不良、便秘、关节僵硬挛缩、感染、下肢深静脉血栓形成、压疮和认知功能下降等，对老年人危害极大。因此，对老年人来说，卧床不起的预防和治疗至关重要。临床研究证明，经过规范的综合康复治疗后，老年人卧床不起的逆转率达95%以上。

　　专家提示：建议老年人在出现功能减退或急性疾病治疗后，应及时到康复医学科门诊或转到康复医学科进行规范的综合康复治疗，减少卧床不起的发生率，降低并发症，提高功能和生活质量。

　　说话含糊不清的老人如何就医

　　老人说话含糊不清，需分析原因，如果说话含糊以前也发生过，而且发生时表现为口半开，闭不住也张不开，口水直流，言语不清，是下巴脱臼引起，俗称“掉下巴”，该病以中老年女性居多，是颞下颌关节疾病的一种，需到口腔颌面外科就诊。平时注意不要大张口，尤其打哈欠，打喷嚏和大笑。吃饭也要养成细嚼慢咽的习惯。

　　老人说话含糊不清如果是一过性的，在很短的时间内就恢复正常，考虑可能为短暂性脑缺血发作;若是持续性，考虑可能是脑梗死或脑出血，老人都需及时就诊医院神经内科。

　　“口角流涎”、“口角歪斜”的老人如何就医

　　老人流口水、口角歪斜可能是面瘫了，有近一半的患者是由于头面部受到冷风、冷水的刺激而引起的，比如吹空调过久、冷水洗头和冬季面部保暖不够等，或情绪波动过大，如生气、害怕、紧张和压力过大等，也易患此病;感冒、病毒感染等因素也容易诱发面瘫。老人出现“口角流涎”、“口角歪斜”，也是脑中风先兆，二者都需及时就诊神经内科。

　　喝水呛咳的老人需要就医吗

　　平时喝水，由于喝得太急或喝得太猛而发生呛咳，大家都不会把它当成一回事，但若是老年人喝水时常出现呛咳现象，不能只想到口腔和食管方面的疾病，更要警惕脑卒中的问题了。需到医院神经内科就诊，进行必要的头颅CT或核磁检查，观察是否得了中风。

　　第二节 痴呆老人的就医指导

　　痴呆有哪些早期信号

　　痴呆是指较严重的、持续的认知障碍综合征。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度人格改变，但无意识障碍。痴呆一般在不知不觉中起病，发展很慢，等症状明显时已错过了最佳治疗时机，所以识别痴呆早期症状非常重要。痴呆的早期信号：

　　(1)转瞬即忘：人人都会忘事，但正常人事后或者经过提醒能够回想起来。而痴呆老人常常忘事，事后再也想不起来，可能反复询问同一问题。

　　(2)顾前忘后：老人做好饭菜后可能会忘记端上餐桌，出门忘带钥匙，忘记吃药等。

　　(3)词不达意：老人最初说话常常“卡壳”，找不到恰当词语表达意思，或说错话，

　　容易被人误解。

　　(4)时间和地点概念混乱：老人可能把事情发生先后顺序搞混，不知道当前日期，或

　　在熟悉的地方迷路。

　　(5)判断力降低：当发生紧急情况、意外事件和完成复杂任务时，不能作出准确判断

　　和处理。简单地说，老人不如原来精明能干了。

　　(6)抽象思维能力丧失：老人不能进行概括性分析，比如不知道橘子和香蕉都属于水果。

　　(7)随手乱放物品：老人常会将物品放在不恰当位置，比如把电熨斗放在冰箱里，或把手表放在饼干盒里，或将很多废品当作宝贝珍藏，劝说也没有效果。

　　(8)脾气和行为变化无常：人老了都会有一些情绪变化，但是痴呆老人的行为、情绪可能会发生急剧变化，在短短几分钟内会从平静状态变为泪流满面，情不自禁，或拍案而起，怒发冲冠。

　　(9)性格变化：老人性格可能会发生剧烈的不合情理变化，如莫名其妙地感到害怕，

　　或疑神疑鬼和猜忌别人等，与原来性格大不一样。

　　(10)失去主动性：常会变得比原来懒惰，不愿参与任何活动，甚至包括原来喜欢的活动，对人也不热情。

　　总之，老人出现了一种或几种上述表现，就需要警惕痴呆了。

　　如何判断记忆减退的老人需要就医

　　张大爷感觉最近一年记性越来越差，做事丢三落四，越是眼前的事越记不住，别人提醒也想不起来，而聊起多年前工作上的辉煌业绩，还记得很清楚。这种情况需要去看病吗?

　　要知道，并不是所有记性差的人都是痴呆。因为随着年龄增长，老年人的记忆力是逐渐衰退的，这种与衰老有关的生理性记忆下降叫做老年良性健忘。还有其他很多原因影响记忆力。以下几点可帮助我们鉴别痴呆和其他原因引起的记忆减退：

　　(1)老年良性健忘发展得很慢，忘记的内容也不是全面的，经过提醒还可以想起来。而痴呆患者的记忆下降会越来越严重，而且往往是把一件事忘得精光，别人提醒也不能回忆起来。

　　(2)良性健忘的老人除了记性差之外通常不会出现其他问题，而痴呆老人除了记忆力减退外，还常伴有算不清账、说话颠三倒四或词不达意、在熟悉的地方迷路、原来拿手的事情也做不好，还可能有性格的改变或奇怪的行为等其他表现。

　　(3)还有相当一部分老人自我感觉记忆力下降是因为情绪障碍，如焦虑、抑郁和恐惧等不良情绪都可使老人记住事情力不从心。这种情感障碍导致的记忆下降并不是真的“痴呆”，它伴随着情绪波动而变化，等不良情绪消除后记忆力自然就恢复了。

　　(4)除了大脑外，很多躯体器官疾病也可导致记忆减退，甚至痴呆，包括甲状腺功能低下、心肺肾功能衰竭、慢性酒精或药物中毒、营养不良和贫血等。这种躯体疾病导致的记忆下降是可以随着躯体疾病的治愈而好转的。

　　所以上面说的记性不好的张大爷如果符合良性健忘之外的原因，应由家人陪伴到医院就诊。

　　可疑痴呆的老人应该到哪个科室看病

　　不管是出现记忆减退还是其他认知功能障碍而可疑痴呆的患者，比如语言理解和表达障碍、处理复杂事物能力下降、计算能力下降等，都可能有这样的疑问：到医院看病应该挂哪个科室的号呢?

　　其实，老年认知功能障碍属于交叉学科，涉及神经科、精神科、老年科等多个领域。国内外回顾性调查研究也发现，存在认知障碍的老人首次就诊的科室通常是：神经科、精神科、老年科和内科。但是不同地区的不同医院上述科室的大夫对认知障碍的熟悉程度和诊断能力差别很大，认知障碍的表现又非常隐匿和复杂，造成很多认知障碍患者被漏诊甚至误诊。近年来，随着人们对轻度认知障碍和痴呆的了解越来越深入，认知障碍已逐渐成为一种专业学问。不少医院已设立了记忆减退门诊，专科病房也越来越多地为就诊者提供更专业的服务。

　　专家提示：患者可根据自己所在地区医疗机构的设置，选择到记忆减退门诊、神经科、精神科或老年科找专业大夫诊治都是可以的。

　　痴呆老人不肯去看病怎么办

　　不少痴呆老人不承认自己有病，拒绝到医院就诊，这时候家属该怎么办呢?一般还是要先争取向老人解释为何要去看病，如果仍不能说服，可能就需要用一些技巧了。可以尝试劝说老人以其他理由就医，例如说是老人有头痛、头晕、高血压、常规查体等问题需要去医院等。如果老人对别人说自己的症状很反感，最好先和医师沟通好，在看病时避免直接和患者说是痴呆的问题。家属可以先以自己需要看病的名义进入诊室，向医生叙述患者的情况后，再请患者进入诊室。而且，医生应该态度亲切耐心，待患者情绪稳定而且建立信任关系之后再进行详细的检查和治疗。对于少数严重狂躁、有攻击行为、自伤和伤人风险或病情危重的患者，必要时可以请警察或者急救车协助送往医院。

　　讳诊忌医对痴呆老人有什么坏处

　　很多人认为“老糊涂”是自然现象，甚至忌讳被人看为痴呆而不愿去医院看病。这种情况很有可能延误疾病的诊治，因拖延而造成严重的后果。我们国家痴呆患病率高，而民众对痴呆的知晓率低、就诊率低、有效治疗率低，讳诊忌医是导致这种情况的原因之一。

　　如果错过了早期干预阶段，痴呆到了晚期，患者各方面的功能就像瀑布一样直泻而下难以挽回，治疗效果很差。所以我们希望痴呆患者应早发现、早诊断、早治疗，才能延缓痴呆进展。老人如不能得到及时恰当的治疗和护理，智力和生活能力可能会下降很快，自理能力越来越差以致完全依赖家人照料。还有可能较早出现各种并发症，比如肺炎、褥疮和营养不良而不得不反复住院治疗，增加医疗花费。严重患者可能因治疗和护理不当而发生走失、骨折和过早离世的遗憾。

　　专家提示：以科学的态度看待痴呆，坦然面对，早发现、早就诊、早治疗，才能够让痴呆老人更好地保留功能和延长寿命。家人也可以学习照料老人的专业知识，更好地安排各项事宜，同时减轻家庭负担。

　　痴呆老人家属向医生叙述病情时应注意什么

　　由于遗忘是很多痴呆老人的重要症状，而且往往对自身判断力下降，甚至不承认自己有问题，对医生的问题常持逃避或否定态度，所以就诊时应由最了解患者情况的人陪伴。

　　陪伴者最好是与患者一起生活，接触最密切的家属。陪伴者提供的信息对判断病情非常重要。所以在就诊前，陪伴者需要做一些准备：①要把患者的病情在头脑里按前后主次进行整理。如果是复诊，还应该把上次就诊后用药情况、治疗效果作一番归纳，以便向医生叙述。②在叙述时要注意以下问题：什么时间开始注意到患者出现异常，最初的症状是什么，后来又出现了哪些问题，这些情况是越来越重还是时好时坏，有没有做过检查和经过治疗，以前曾经得过什么病，患者以往智能和性格如何，有没有业余爱好，生活能力发生了什么变化，家里有没有其他类似的患者，如此等等。③回答医生的问题力求详细、准确，不能含含糊糊，不要隐瞒，不要怕难为情。这样才能使医生得到足够的资料进行诊断。④医院是公共场所，陪伴者应该紧随患者，在付费、取药、就诊时把患者安顿好，以免患者走失。如有需要可以寻求导诊护士的帮助。

　　有关痴呆的检查有哪些

　　因为与痴呆表现相似的疾病有很多，而且导致痴呆的原因有上百种，所以如果怀疑老人得了痴呆需要进行全面的检查。除了详细向医生陈述病史，接受神经、精神科检查是必需的，而全面的内科查体有助于排除其他躯体疾病。因此，医生有可能建议进行以下辅助检查中的一种或几种：①实验室检查：主要包括甲状腺功能、叶酸和维生素B12、血常规、肝肾功能、血糖和电解质等。②脑电图。③神经影像学检查：脑CT有助于痴呆与正常脑老化的鉴别，可排除脑积水、慢性硬膜下血肿、脑肿瘤和脑梗死等所致器质性脑病。头颅核磁对脑组织的细微变化更敏感，能提高病因诊断的特异性，有助于病因诊断和监测病情的进展。④神经心理学评估有助于痴呆诊断与鉴别，常用的有简易精神状态检查量表、韦氏成人智力量表和临床痴呆评定量表等。

　　所以要判断是否痴呆，搞清它的具体病因确实不容易，甚至需要观察一段时间才能发现有价值的线索。但只要按照专科医生建议接受相关检查，大部分患者还是能够确诊的。

　　哪些痴呆老人需要住院治疗

　　痴呆是漫长的患病过程，当痴呆老人出现以下情况时可以与医生商议住院治疗：①痴呆的病因有很多种，治疗方法也不一样。除了常说的阿尔茨海默病性痴呆外，还有一部分是由于脑血管病、代谢性疾病、营养不良性疾病和脑积水等造成的。其中有些可通过治疗逆转甚至痊愈。短期住院治疗可帮助鉴别老人是否得了痴呆，到底得了哪种类型的痴呆，进而为老人制订一个专业治疗和护理方案，为以后长期照护提供方便。

　　另外，短期住院治疗进行系统全面的检查，可省去门诊就医来回往返的麻烦，对于高龄又行动不便的痴呆老人是可以考虑的选择。②很多痴呆老人除了记性不好外还伴有精神行为方面的问题，如反复对着镜子说话、说已故的亲人就在身边、无目的地乱走、反复询问同一个问题、打人、发脾气、睡眠障碍、幻觉和妄想等，当这些精神行为症状对自己或周围人造成威胁时建议及时就医，必要时住院治疗。③痴呆患者通常都会合并其他慢性疾病，并且随着年龄增长、疾病进展和全身功能减退，患上并发症(如吸入性肺炎、营养不良、泌尿系感染)、发生意外(如摔倒骨折、误吸、外伤)的概率大大增加。有时这些共病或并发症是患者需要住院的原因。

　　怎样为痴呆老人选择合适的长期照护机构

　　痴呆患者因为存在认知功能下降和生活自理能力下降，对环境和照护人员有一些特殊的要求。在为痴呆患者选择长期照护机构时，应该注意以下几点：

　　(1)硬件环境方面：房间设置简洁，光线充足，东西要少，地面有防护处理以免患者跘倒。厕所配有坐式马桶和专用扶手。床不要太高，便于患者上下，同时设有床档，防止患者坠床。房间要设有标识，尽可能帮助痴呆老人准确、方便地识别方向。具备一定活动空间，保证患者可以进行功能训练和必要的娱乐活动。

　　(2)管理方面：照护机构可对入住的老人进行全面细致的了解和评估，根据老人的具体情况进行分区管理，或是能提供专门的痴呆照护专区。照护者应接受专门培训，具备一定护理知识和应对技巧。照护机构应与医院有双向转诊联系或周边应具有较好的医疗资源，保证病情变化时能得到及时救治。

　　(3)结合自家老人的具体情况进行选择：早期痴呆患者症状较轻，护理方面应更加注意保持老人生活能力，延缓痴呆进展。照护机构最好能够提供适合患者参加的体育活动，如体操、散步、跳舞和球类活动;能够组织患者从事一些娱乐活动，如看电视、听音乐、看报纸、读杂志和进行简单手工操作等。中期痴呆患者除日常生活能力进一步下降外常伴有精神行为方面的异常，如方向感的能力消退，辨别不清方向，容易迷路、睡眠颠倒、四处游走、幻觉和妄想等，这时应更加注意硬件环境和安全措施。居住环境封闭且无障碍，防止患者出现走失和跌倒等意外。并能够监督老人按时服药、吃饭、睡觉和如厕。晚期痴呆患者进入全面衰退状态，基本生活能力丧失，吃饭、穿衣、大小便等都需要别人照护。这时需要更加注意饮食营养、个人和环境卫生。卧床患者需要经常翻身以免褥疮和坠积性肺炎发生。室内空气要流通，保持空气新鲜。最好周边有良好就医条件，方便患者出现并发症时得到及时的治疗。

　　痴呆老人的照料者如何获得专业指导

　　照顾痴呆患者是一项非常辛苦的工作，但许多方法可减轻照料者负担，使得这个艰巨的过程变得比较轻松，患者也得到更科学的照料。①目前互联网非常发达，可以足不出户地了解世界各地的各种信息。同样可以检索到关于痴呆的科普介绍、照护痴呆老人的注意事项和各种情况的应对技巧。②当患者有痴呆的早期迹象时及时就医，明确诊断后和医生保持长期联系、定期就诊复查，从医生护士那里可以得到更加专业的、对自身有针对性的具体帮助。③通过阅读专业书籍和相关科普读物获得相关知识，比如《健康大百科·老年篇》、《聪明的照护者》、《怎样与老年痴呆症患者沟通》、《老年痴呆的社区防治与护理》、《关注老年期痴呆》等。④参加痴呆专业组织或专业人员举办的主题科普活动或义诊，这些活动有可能提供讲座或科普手册，来对痴呆护理知识进行宣教。⑤平时注意结识和自己一样的痴呆老人照料者，参加医院或机构组织的家属联谊活动，交流照顾痴呆老人的心得体会、分享经验能有机会获得更多信息，同时情绪得以舒缓。⑥电视、电台和网络也有一些介绍痴呆照护知识的节目。照顾痴呆患者的亲友们可以从以上途径获得专业指导，使自己成为一个越来越有经验的照护者。

　　第三节 失聪老人的就医指导

　　老年人失聪常见哪些原因

　　老年人的听觉阈提高，称为失聪或耳聋。听觉产生的过程是什么呢?声音通过耳廓集声，外耳道传导，引起鼓膜振动，带动听骨链运动至耳蜗前庭窗振动，耳蜗毛细胞受刺激后引起肌-电转换的信息传至各级听觉中枢，最后在大脑皮质引起听觉。产生听觉过程中任何一环节出现问题都可能引起老年人的失聪，临床上常见的引起老人失聪的疾病有：

　　(1)耵聍栓塞：老年人长期未及时清理耵聍，堵塞外耳道，影响声音从外传入。

　　(2)外耳道炎症、肿瘤：外耳道炎症肿胀，肿瘤较大时堵塞外耳道，也可影响声音传播。

　　(3)大疱性鼓膜炎：常发生于病毒性上呼吸道感染的流行期，多伴有耳痛和听力下降，但一般不重。

　　(4)鼓膜穿孔：外伤或炎症引起鼓膜穿孔，影响鼓膜振动，从而至听力下降。

　　(5)中耳炎症、肿瘤：中耳积液或中耳新生物填充，影响听骨链运动及鼓膜振动，导致听力下降。

　　(6)老年性聋：指因听觉系统老化而引起的耳聋，在老年人中出现的、而非其他原因引起的耳聋。

　　(7)爆震性聋：爆竹、烟花等产生的冲击波，可导致听觉器官的损伤，引起短时间内听力明显下降。

　　(8)药物性聋：老年人常服用多种药物，某些具有耳毒性的药物可引起耳蜗损害，造成听力下降。

　　(9)慢性疾病引起的耳聋：肾脏疾病、糖尿病、高血压、高血脂、某些血液疾病等都可引起感音神经性耳聋。

　　(10)特发性突聋：突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。

　　(11)听神经瘤：耳鸣、耳聋、眩晕是听神经瘤常见的早期症状，可为一侧渐进性耳聋，初始表现为与别人交谈时只闻其声而不解其意，逐渐发展为全聋。总之，临床上有不少原因都会引起老年人的失聪，有些老年人觉得失聪随年龄增大是正常现象，不考虑到医院就诊，以致延误了疾病的最佳治疗时间。

　　老年人失聪有哪些早期信号

　　张大爷1个月前出现了耳鸣的症状，时有时无，自己觉得对听力影响不大，就没有在意。1个月后，慢慢感觉耳鸣比以前加重，而且跟别人说话时总打岔，这才跑到医院去看。经过耳镜及纯音测听等检查，才发现听力下降了。那么，老年人在失聪前是否有一些早期信号呢?答案是有的。

　　这里就简单给大家讲一讲这些早期信号：

　　(1)耳鸣眩晕：耳鸣和眩晕常常是耳聋的最明显信号。出现眩晕、耳鸣或耳鸣明显加重时应当及时就诊，检查自己的听力状况。

　　(2)听力逐步下降：很少有患者自称听不见，大多数情况下他们抱怨自己听得见却听不清。其实所谓听不清，就是听力下降了，也是很重要的耳聋信号。

　　(3)打岔或要求对方重复：面对面交谈时，早期耳聋的老年人经常打岔或要求对方重复。打电话时经常要求对方提高音量。对于他人之间的交谈，哪怕是近距离的交谈他们也常常难以听准。

　　(4)说话声音变大：有些老年人明显感觉听到的声音不够大，因此在自己说话时声音会不由自主地变大，看电视或听广播时也会把声音调大。

　　(5)听觉注意力的改变：部分早期耳聋患者感到自己听觉注意力的改变，如时间稍长便不容易把注意力集中在聆听对方的交谈上和经常注意不到别人在和自己打招呼等。

　　老年人听力快速下降为什么要及时就诊

　　今年春节时李大妈在路上走时，左耳朵被放鞭炮的声震了一下，当时就觉得左耳听力下降，伴有耳鸣，但是李大妈并没在意，心想过两天应该就好了，可是过了一周耳鸣声是小了，但是听力仍觉得不好，这才急忙到医院去看病。经过耳镜及听力检查，发现李大妈出现了神经性聋，根据她受到炮震的病史，诊断为爆震性聋，幸亏李大妈就诊及时，经过治疗后听力得以恢复。

　　所以老年人在出现听力快速下降时要及时就诊，因为只有在经过医生诊断确定疾病后才能采取相应的治疗;如果延误病情，有的疾病就会错过最佳的治疗时间或者治疗方式不当，引起别的疾病。

　　下面简单说一说，能引起听力快速下降的疾病：

　　首先，最常见的是突发性耳聋，即指突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。患者的听力一般在数分钟或数小时内下降至最低点，少数患者可在三天以内;可伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等。有自愈倾向，但切不可因此等待观望或放弃治疗。开始治疗的时间与预后有一定的关系，因此应该在发病后7～10天内尽早治疗。越早治疗效果越好。

　　其次，是爆震性聋，也就是上面提到的李大妈的这种耳聋。它是指受到猛烈的爆炸声的冲击后出现突然的听力损失，早期给予营养神经、改善微循环或高压氧治疗，预后好。

　　第三，是外伤引起的耳聋，比如外伤性鼓膜穿孔。外伤发生后，患者会有突然的听力下降，治疗时早期是以保守治疗预防感染为主，部分患者是可以自愈的，但是一定要注意患耳不能进水，以免感染造成中耳炎。晚期不能自行修复者，可以行鼓膜修补术。

　　哪些情况下老人应考虑到耳科就诊

　　当老年人出现耳痛、耳漏(耳溢液)、耳鸣、听力下降、眩晕等症状时，应考虑到医院的耳科就诊，患病老人就诊时尽可能让家属陪同。

　　耳痛系耳内或耳周疼痛，短期的耳痛多为炎性疾病所致。

　　耳漏系指外耳道积聚或流出液体，外耳道、中耳或周围组织的急慢性炎症、创伤、肿瘤等都可引起耳漏。少量黄色或棕褐色油脂样稀薄液体附于外耳道，多为耵聍腺分泌;淡黄色、透明、稀薄的液体，多为中耳黏膜浆液腺分泌物或从血管中漏出的血清，可见于分泌性中耳炎或中耳炎好转期;脓性溢液较多者，多见于急、慢性化脓性中耳炎;若脓性不多而具恶臭者，有表皮样瘤(胆脂瘤)的可能。

　　耳鸣指患病老人耳内或头内有声音的主观感觉，但其体外环境中并无相应声源。耳鸣是听觉功能紊乱所致的一种常见症状，随年龄增长，耳鸣患病率有逐渐上升趋势。耳鸣的表现多种多样，常见的描述有蝉鸣声、汽笛声、嗡嗡声、嘶嘶声和铃声等。有的耳鸣间歇性出现，有的持续不停，轻者安静时方觉耳鸣，重者扰人不安，生活和睡眠皆可受影响。老年人多合并一些全身性疾病，如高血压、动脉硬化、肾病、糖尿病等亦可引起耳鸣，高血压者出现耳鸣加重，常示血压上升或不稳定，耳鸣也可为心脏病的先驱症状，故应引起注意。单侧耳鸣伴感音神经性听力减退还需排除听神经瘤的可能。

　　听力下降在老年人中随着年龄增加也逐渐增多，大多数老人也不会就诊，老年人听力下降可由听觉系统的老化或耵聍堵塞而引起，但是突然出现的单耳听力迅速下降，即在数分钟或数小时内(一般在12小时左右)，少数可在3天以内，听力降至最低点。应积极尽早就诊，同时注意老人听力下降前是否有过度劳累、精神抑郁、焦虑状态、情绪激动、受凉或感冒史，是否伴有耳鸣、眩晕、耳内堵塞感等其他耳部症状，在排除其他引起突聋的疾病，如听神经瘤、梅尼埃病、耳毒性药物中毒和脑血管意外等，突发性耳聋发病后1周内开始治疗的有效率高于超过1周者。

　　眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，是平衡系统(视觉、本体感觉、前庭系统)功能障碍的一类复杂症状，为临床常见症状之一。当然，除耳鼻喉科疾病可致眩晕外，它与神经内科、神经外科、骨科、妇产科及精神病科的关系也极为密切，门诊的眩晕患病老人中，仅有部分为前庭系疾病所致。与耳科相关的常见的眩晕为良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病及前庭神经炎等。

　　在临床中，耳部的症状通常是一种或几种同时出现，当老年人出现以上相关的耳部症状时，则应尽早考虑到附近医院的耳科就诊。

　　突发性耳聋的老年人该如何就医

　　当老年人发生突然的听力下降时，即在数分钟、数小时或一天之内(一般在12小时左右)，少数可在3天以内，听力降至最低点。患病老人应带好以往的就诊资料，及时到附近医院的耳科就诊，就诊时尽可能让家属陪同。患者要向医生详细说明发病前有无其他的全身不适感，有无过度劳累、精神抑郁、焦虑状态、情绪激动、受凉或感冒史，是否能回忆发病的准确时间、地点及当时从事的活动，有无其他基础疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化、自身免疫性疾病等，服药情况及控制现状，有无外伤史，除突然的听力下降外，有无其他耳部症状，如耳鸣、眩晕、耳内堵塞感、压迫感，与听力下降出现的先后关系，提供这些线索帮助医生尽早明确诊断。

　　医生根据患病老人的一般情况做耳科常规检查，观察外耳道、鼓膜情况，根据不同的病情还可能进一步做如下检查：①纯音听阈测试：确定听力损失的类型(传导性，感音神经性或混合性)，确定听阈提高的程度;②重振试验：此种现象见于内耳疾患，可作为内耳疾病诊断的依据之一;③鼓室导抗测试：了解中耳功能状态及传导性听力障碍的特征;④耳蜗电图及听性脑干诱发电位：对耳聋进行定性及定位诊断;⑤前庭功能测试：一般在眩晕缓解后进行，确定前庭功能障碍的程度。⑥瘘管试验：协助鉴别梅尼埃病、外淋巴漏、迷路炎和窗膜破裂等;⑦实验室检查：包括血、尿常规和血流变学检查等，发现有无病毒感染、肾功能障碍和血液黏稠度等情况;⑧影像学检查：内耳道脑池造影、CT和核磁(必要时增强)，用于发现内耳道及颅脑病变。了解这些知识，可以帮助患病老人更好地得到医疗救治，尽可能的恢复损失的听力。

　　失聪老人佩戴助听器后该如何定期复查

　　佩戴助听器的失聪老人，应每6个月进行一次复查，以了解原来验配的助听器是否仍然适合自己，以求达到最佳的听力补偿目的。

　　需要定期复查的原因主要有以下几种：

　　(1)听力变化，一些耳聋患者的听力会随着时间的推移或年龄的增长、周围环境、生活或工作状态、身体的健康状况等而有所波动，如复查发现听力有改变，且感觉到助听器此时的参数设置不适合自己(助听器的效果有变化等)，则需要与验配师联系，通过验配师对听力下降患者的综合检查，以及助听器的检查和分析来作出有针对性的方案进行调整。

　　(2)初戴助听器的老人对声音反应的能力是在逐渐变化的，需要密切观察才能掌握，在佩戴助听器的过程中，总会有听某些频率的声音会感觉不舒适的现象，就需要及时对助听器进行程序调整。

　　(3)助听器性能的变化，一台原先调试合适的助听器，经用一段时间使用后，其声学性能不可能仍然保持在原有状态，必然要发生某些变化。就像所有检测仪器需要经常校正一样，当助听器性能发生改变时，需送专业机构进行检测调试。此外助听器每隔半年或一年，都要送到选配中心进行定期保养，由专业人员清洗助听器内部，以确保助听器处于良好状态。

　　因此，助听器佩戴者一定要定期复查听力，监测助听器的性能和助听效果，发现问题及时进行调整，这样才能发挥助听器的最佳补偿作用。

　　佩戴电子耳蜗的老人应该注意哪些问题

　　佩戴电子耳蜗者应注意以下问题：

　　(1)电子耳蜗植入者头颈部不可接受电疗、透热疗法及离子放射治疗。

　　(2)有些耳蜗植入部件被设计成可取出的磁铁和其他特性，可以耐受磁共振检查，

　　还有些植入部件属于不可取出的磁铁，不可以耐受磁共振检查。

　　(3)头部避免受伤，如头部受冲撞，可能会造成内部部件的损伤而出现故障。

　　(4)静电放电会损坏植入系统的电子元件或扰乱言语处理器的程序，因此日常生活中应注意：

　　1)应将导线放在衣服里面紧贴皮肤，以减少带静电物体对导线的吸引和影响。

　　2)在佩戴耳机或言语处理器之前，请先触摸其表面，以使其与身体的带静电水平相平衡。

　　3)在他人接触言语处理器或耳机之前，一定要先触摸老人的手或手臂以平衡带静电水平。

　　4)对衣物、地毯、汽车坐垫等，使用衣物柔顺剂或抗静电喷雾剂进行处理。

　　5)下汽车时，用手握住车框或车门把手直到脚接触到地为止，这样可以放掉静电。

　　6)避免将耳机和言语处理器与电视屏幕或电脑显示屏接触，在调机时，调试人员应在电脑屏幕前使用防静电屏。

　　(5)不要在传输线圈上缠绕诸如毛线之类的东西，以避免造成传输信号的中断。

　　(6)更换电池时，一定要先关闭言语处理器，再开启电池仓。

　　(7)家属在帮助电子耳蜗使用者取下外部部件前，应先关机;相反，开机前，应先帮助电子耳蜗使用者佩戴好每一个外部部件。

　　此外，佩戴者还应注意电子耳蜗的保养：①储存：当不使用系统时，将其储存于原盒中，松掉耳机和导线，如长期保存，将电池取出。储存温度在5～50℃。②清洁：避免任何异物进入系统任何部件内，清洁外部器件时，可用柔软湿布擦拭。③干燥：洗澡或游泳时请勿佩戴外部器件，若环境潮湿或经常大量出汗可将言语处理器、耳机及干燥包一起放在附件中的袋子里或带有活性干燥剂的密封盒子里，经一夜干燥，湿气可去除。

　　第四节 视力障碍老人的就医指导

　　老年人视力下降常见哪些原因

　　眼睛是视觉器官，它接受光的刺激，使机体能够感知到客观物体的形象、颜色和运动。眼睛的主要功能是看东西，医学上将眼对物体形态的精细辨别的能力，即分辨两点之间最小距离的能力称为视力。但随着年龄的不断增长，眼的部分功能会逐渐减退，从而导致视力下降，视力下降是老年人就诊眼科的主要症状之一。多项调查研究对老年人视力下降的原因进行了分析，发现老年人视力下降的主要原因有以下几种：

　　白内障：白内障的发病率很高，已成为老年人致盲的首要疾病。但在晶状体混浊的初期，混浊常常位于晶状体周边，不会对视力造成影响。但当晶状体混浊达到瞳孔区时，就会产生明显的视力下降。

　　屈光不正：在日常的眼科门诊中，老年人屈光不正的病例中除了属于一般人群的屈光不正外，还有一部分可能与老年人屈光调节衰退有关。而老年近视的发生可能与晶状体核硬化或老年性白内障初发期晶状体膨胀导致屈光增强有关。

　　老年性黄斑变性：老年性黄斑变性是老年人视力减退的另一个常见原因。黄斑区是人眼视觉最为敏锐的地方，随着年龄的增长，人眼的黄斑区出现衰老和退变是引起老年性黄斑变性的重要因素，从而会引起老年人的视力下降，严重者会导致失明。

　　青光眼：人群中青光眼的发病率随年龄增加而增高，患有青光眼的老年人会出现虹视、夜盲、视野缩小等症状，这都是视力下降的表现。

　　此外，由于老年人视网膜老化变性引起的视网膜裂孔或视网膜脱离以及视网膜血管性病变，比如糖尿病视网膜病变、高血压眼底病变或视网膜动脉硬化、缺血性视神经病变、视网膜动、静脉阻塞等原因，引起视网膜缺血、出血、玻璃体积血等眼病也是老年人视力衰退的常见原因。

　　老年人视力下降有哪些早期信号

　　老年患者出现早期视力减退一般表现为看远不清或看近不清或看远看近都不清，另外也可表现为视物变形、虹视、眼前闪光感、眼前遮挡感、视野缩小和一过性黑矇，使视物模糊并伴有眼痛、眼胀、头痛和恶心等症。如果老年人发现自己出现以上一种或多种症状，都要及时到眼科就诊，医生会通过详细询问病史及细致的眼部检查来诊断眼病。

　　到眼科门诊后，医生要对患者进行详细的眼科检查，检查过程中首先应当做视力检查，了解确切的视力情况，包括远视力和近视力，并进行细致的验光，以除外屈光不正和老视。若远、近视力均不好，则需要进行更详细的眼科检查，如通过裂隙灯显微镜检查观察屈光间质有无混浊，如角膜瘢痕、变性、白内障、玻璃体混浊等，有无角膜炎、虹膜睫状体炎(包括外伤所致)、闭角型青光眼等。通过详细的眼底检查，对大部分视网膜、脉络膜和视神经病变可以明确诊断，不能确诊的病例可以通过视野检查除外视神经和视路病变，必要时行眼底血管造影、全身及脑部检查。若以上检查结果均为阴性，应除外弱视。另外，医生还会结合患者描述的其他症状对疾病进行全面分析。

　　老年人视力逐渐下降如何就医

　　老年人随着年龄增加，在生理上不可避免会出现眼部的衰老和退化，许多老年人都会感觉视力逐渐下降，有些老年人会出现看远视力下降，有些老年人会出现看近视力下降，这是一种生理现象，因此许多老年人不以为然，殊不知很多疾病都会导致老年人视力逐渐下降。其中最常见的原因就是白内障，其次还有老年性黄斑变性，糖尿病视网膜病变，青光眼、缺血性视神经病变以及颅内病变等。因此老年人如果发现视力逐渐下降应尽早到眼科就诊，做规范的视力、眼压、眼底检查，必要时还要行视野、眼底荧光造影、OCT等眼科特殊检查，同时还要在内科检查血压、血糖、血脂及头颅CT，以排除全身性的疾病。

　　(1)白内障：是眼睛内晶状体发生混浊，阻碍光线进入眼内，从而影响了视力。初期混浊对视力影响不大，而后逐渐加重，明显影响视力甚至导致失明。患了白内障不仅影响视力，而且有些患者视野也受损，严重影响老年人的生活质量。如发现早期白内障，应定期到眼科检查，白内障发展到一定程度就需要手术治疗。

　　(2)黄斑变性：也是导致老年人视力逐渐下降的重要原因，是老年人常见的眼底病之一，是一种累及眼底视网膜黄斑区的变性眼底疾病，表现为中心视力逐渐下降，可伴有视物变形、眼前黑影等症状，严重者可导致失明。有上诉症状的老年人常需要进行眼底荧光造影、脉络膜造影和光学相干断层扫描(OCT)等特殊检查。黄斑变性通常为一眼先发病，起初常被忽视。大约有40%的黄斑变性患者在五年内两眼先后发病。患者往往在疾病处于进展期，或双眼受累后才去就诊。因此早期检测、诊断和治疗，可以最大限度地保护中心视力，预防失明。

　　(3)糖尿病视网膜病变：是糖尿病的严重并发症之一，这种病刚开始时不痛不痒，等到发现视力下降时，视网膜病变往往已经很严重，最后不但致盲，因为疼痛剧烈，甚至还要摘除眼球。因此，只要发现有糖尿病就应该定期到眼科散瞳检查眼底，必要时还需要进行眼底荧光造影和光相干断层扫描等特殊检查，以便早期发现，早期治疗。

　　(4)青光眼：患者在视力下降的同时还可能合并头疼、眼胀以及视物范围缩小等症状。有些患者早期症状不明显，一经发现，已经发展到晚期，因此40岁以上的人群，尤其是有青光眼家族史的人群无论有无症状都应定期到眼科检查。

　　(5)缺血性视神经病变：该病变患者大多合并有全身的疾病，例如糖尿病、高血压和高血脂等。这类患者不仅要行眼底、视野、荧光造影等眼科检查，还需要在内科行血压、血糖、血脂及颈动脉彩超等全身检查。

　　(6)颅内疾病所导致的视力下降：更应该值得重视，有时会危及生命。应及时行头颅CT或核磁检查。

　　老年人视力突然下降如何就医

　　老年人突然发生视力下降，很可能是眼科危症的先兆，因此千万不能大意，应及时去医院眼科就诊，排除以下疾病：

　　(1)视网膜中央动脉栓塞：多发生于老年人，主要发病原因为动脉粥样硬化栓塞、血栓形成、血黏度高、血管痉挛、眼压或眶压高、外伤、感染和手术等;多为单眼发病，视网膜中央动脉阻塞是眼科急症之一。视力突然急剧下降至只有手动或光感，少数患者可出现先兆症状，即单眼出现一过性黑矇，数分钟后视力可恢复正常;可以反复发作多次，最后发生阻塞，视力则不可恢复。此病多见于原有高血压、糖尿病、动脉硬化的老年人。有上诉症状的患者应及时到眼科就诊，行眼底检查和荧光眼底血管造影检查，同时在内科行血压、血糖、血脂的检查。该病如不能及时治疗，可因视网膜组织的坏死而造成不可逆的完全失明。

　　(2)急性闭角型青光眼：突然眼红、眼胀、视力下降伴头疼、恶心呕吐是急性闭角型青光眼最常见症状。青光眼是老年人常见的一种眼科疾病，过度劳累、精神创伤、情绪波动或气候突然变化可诱发此病。急性闭角青光眼发病急，眼压急剧升高，在短时间内可致失明。因此需要及时到眼科就诊，进行眼压，眼底及视野的检查。

　　(3)玻璃体出血：多见于原有高血压和糖尿病的老年人。出现急性视力下降，大量出血会严重影响视力，在眼科就诊的同时还应到内科排除相应的全身疾病。

　　(4)视网膜脱离：多见于高度近视的老年人，常双眼先后发病。该病与患者的年龄、遗传、变性、外伤、无晶体等因素有关，多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。如有上诉症状应及时到眼科散瞳查眼底，同时行眼科B超的检查，以排除视网膜脱离。

　　(5)脑血管疾病：部分脑血管意外患者会突然出现视力下降，患者在发病前可能会出现短暂的半侧身体和半侧面部感觉、运动障碍，老年人如果出现上述征兆，应该立刻就医，在眼科检查的同时应行头颅CT的检查，以免延误病情。

　　当发觉自己视物的范围缩小或有缺失时该如何就医

　　视物范围缩小或者缺失常常提示老年人患有某种疾病，常见的疾病有视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、青光眼、年龄相关性黄斑变性、视网膜脱离、脑部肿瘤、脑梗死和脑出血等。

　　如果老年人自我感觉视物范围缩小或者缺失，需要尽早到眼科门诊就诊，就诊时需要详细描述视物范围缩小或缺失的时间和程度，有无明确的诱发原因，是否伴随视力下降、眼痛和头痛等其他症状，有无全身疾病(如糖尿病、高血压、高脂血症等疾病)。眼科医生除了进行常规眼科检查外，还需要进行精确的视野检查，通过视野计检查，可以准确地描述视野缺损的部位、大小、形态以及程度等;不同疾病引起的视野缺损形态可有不同，相同疾病不同严重程度也可以有不同的视野缺损特点。医生可以通过视野检查结果，分析疾病原因以及疾病的严重程度，必要时做全身及脑部检查，以排除全身及颅内疾病。多数引起视野缺损和缩小的疾病，如果尽早到眼科积极诊治，可使视野缺损减轻;反之，延误治疗可使视野缺损持续存在或者缺损范围增大。

　　眼睛看东西变形表现可多样，有的人会表现为看东西变大或变小，有些则表现为看东西有重影，这往往提示老年人罹患某种眼科疾病。

　　(1)视物变大或者变小：视物变大，多由于老年人视网膜水肿尤其是黄斑水肿导致，多见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等眼底疾病引起;相反视物变小，往往提示可能患有黄斑部萎缩性疾病，常见的原因有年龄相关性黄斑变性性疾病。

　　(2)看东西有重影：可表现为将一个目标看成2个，常见的原因为眼肌麻痹、脑肿瘤等疾病所引起;也可表现为将一个目标看为2个以上，常见的原因为初期白内障和不规则散光等。

　　当发现自己看物体变形时，应该积极前往眼科门诊就诊，就诊时可以向医生详细描述看物体变形的具体表现与时间，有无其他伴随症状比如视物范围缺损等，眼科医生会根据患者的病情进行视力、裂隙灯、散瞳查眼底等常规眼科检查，还有可能根据患者具体情况进行如下检查：①眼底血管荧光造影检查，可以更详细、动态地了解患者眼底情况而明确诊断;②光相干断层扫描检查，可以更精确地了解眼底病变，将疾病的程度变成详细的数据，为制订以及调整治疗方案提供可靠的依据;③有视物重影的患者需要进行同视机和复视像检查，明确眼部肌肉情况。

　　总之，多数视物变形提示眼部疾病，需要积极尽早前往眼科门诊就诊，以免延误诊治(图19)。

　　当老人一侧眼睛视力下降时该怎么办

　　有些老年人可能出现过突然的一侧眼睛的视物不清或视物不见，一部分人很幸运通过休息得到了缓解，这种情况很有可能是一过性脑血管痉挛或缺血，也可见于视网膜中央动静脉阻塞前兆、视盘玻璃膜疣等疾病。因为有这种情况出现，一些老年人可能对此不够重视，而且当邻居或亲朋好友也有类似症状出现时，反而阻止别人就医，而延误了治疗。

　　然而大部分单眼的视物不清或视物不见却不能自行缓解，而是眼部疾病或脑血管疾病的表现。眼部疾病如青光眼急性发作、视网膜动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、玻璃体积血、视网膜脱离、视神经炎、黄斑病变、角膜病变等。这些均需要到眼科门诊进行专业的检查，如裂隙灯、眼压、眼底、视野、眼B超等检查，明确诊断后需积极治疗，如果延误治疗可能影响视力预后。其中视网膜动脉阻塞为眼科急重症之一，也是老年人突发无痛性视力下降的主要原因之一，通过眼底检查可以及时发现该病，并应积极地进行抢救。该病发病90分钟就会错过最佳的抢救时期，导致视网膜组织的永久坏死而造成不可逆的失明。而老年人较常见的青光眼急性发作，可以通过裂隙灯、眼压、视野、眼底检查明确诊断，积极治疗。眼底病变包括缺血性视神经病变、玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变，通过眼底的检查也可以明确诊断，这类疾病也需要早期治疗，保存患者的有用视力。由于脑血管病变引起的突然的单眼视物不清或视物不见，排除眼部疾病后则需要行头颅CT进行排查，以便明确诊断和及时施治。

　　所以我们建议老年人出现一侧眼睛的视物不清或视物不见时，即便是没有疼痛不适感，也需要及时到就近医院眼科就诊，抢救有用视力，保障生命安全。

　　患有哪些疾病的老年人应定期到眼科复查

　　经常有老年人去眼科看病，医生反复叮嘱，让定期到眼科复查，好多老人不明白，其实一些疾病需要到眼科定期复查，以免错过最佳治疗时期而造成视功能的严重损害。如糖尿病患者则需要每三个月、半年或一年定期复查眼底，一般需要散瞳详细眼底检查。有些糖尿病患者血糖、血压控制欠佳，则早期即出现糖尿病病性视网膜病变，因此，糖尿病患者应定期查眼底，通过眼科详细的检查，以确定最有效的治疗，大部分患者都能保留有用的视力。患有高血压及心脑血管疾病的患者也需要定期查眼底，通过眼底血管的检查反应全身的血管情况，从而可以辅助指导糖尿病和高血压患者的用药。

　　还有一些眼病患者需要定期复查，如青光眼患者一般需要监测眼压，眼压控制较好的情况下也需要3个月到半年常规复查视野及眼底视神经的改变，通过定期检查可以及时发现病情的波动，指导用药。另有一些眼底疾病(如视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、黄斑病变、视神经病变)需定期查眼底，白内障、眼科术后或行特殊眼部治疗之后等也需要定期复查以便于早期发现问题，及时治疗。因此，如有这类疾病，定期复查是十分必要的;如医生嘱咐定期到眼科复查，老年患者也应遵医嘱执行。